徐麗紅，吳?？?/p>

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是指由于多種原因?qū)е碌耐蠊軌毫υ龈撸瑝浩日猩窠?jīng)后引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動功能障礙的一系列癥候群。是臨床常見病，其治療手段多種多樣。中醫(yī)治療是其中一種重要的治療方式。本院采用黃芪桂枝五味湯加減與常規(guī)基礎(chǔ)治療比較，觀察其臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：橈側(cè)三個半手指麻木、疼痛、乏力；肌電圖提示腕部正中神經(jīng)損傷。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：手部橈側(cè)肌膚麻木、疼痛、乏力，舌淡暗，苔薄白，脈微澀而緊。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀為輕度至中度[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度CTS[1]；其他原因引起的手部神經(jīng)麻木、疼痛(如頸神經(jīng)根病變、上肢其他部位的神經(jīng)卡壓疾病、多發(fā)神經(jīng)病變等)；合并妊娠、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、甲狀腺機(jī)能減弱等。

1.4 終止、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 觀察中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；不愿繼續(xù)參加試驗者；依從性差者，不能遵醫(yī)囑者；隨訪期間失訪者。

1.5 一般資料 觀察病例為2016年1月—2017年1月于本院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共60例(72腕)；男21例，女39例。年齡32～68歲，中位數(shù)為48歲；單側(cè)48例，雙側(cè)12例；病程4～21月，中位數(shù)10月。評估時間為首次治療后1月。治療組37腕，男27腕，女10腕；分型輕度23腕，中度14腕；平均年齡(51.08±11.13)歲；平均病程(5.06±3.33)天。對照組35腕，男24腕，女11腕；分型輕度23腕，中度12腕；平均年齡(46.86±11.67)歲；平均病程(4.03±3.21)天。2組年齡、性別、分型、病程等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 甲鈷胺片[商品名：彌可保；化學(xué)名：α-(5，6-二甲基苯并咪唑基)-Co-甲基-鈷胺酰胺，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司制造，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030812]，每次1片，每天3次，服用4周。配合基礎(chǔ)治療，如適當(dāng)休息，每工作20～30 min休息3～5 min。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯加味治療，處方：黃芪、桂枝、白芍、大棗、生姜。水煎煮，溫服，每天1劑。可加用引經(jīng)藥桑枝、羌活等。伴風(fēng)邪者，加防風(fēng)、防己以祛風(fēng)通絡(luò)；伴血虛者，加當(dāng)歸、川芎、雞血藤以養(yǎng)血通絡(luò)；氣虛偏重者，重用黃芪，加用黨參等益氣扶正；血瘀偏重者，加桃仁、紅花以活血通絡(luò)。中藥為佛山市中醫(yī)院中藥房提供，中藥劑量可根據(jù)具體情況有所增減。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 療效評定的時間為治療后1月。(1)腕管綜合征功能狀態(tài)評分[2]：以過去2周某天曾用手或腕的原因引起的以下功能(寫字、系扣、拿書、打電話、開罐、家務(wù)瑣事、提包、洗衣或洗澡)障礙程度評分，分為無困難1分，輕度困難2分，中度困難3分，重度困難4分。評分標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)值即分值，8個動作分值累加即為評分值。(2)肌電圖[3]：①正中神經(jīng)末端運(yùn)動潛伏時(Distal motor latency，DML)檢測：對正中神經(jīng)腕部進(jìn)行刺激，在拇短展肌記錄，測量正中神經(jīng)末端運(yùn)動潛伏時。②拇指-腕感覺傳導(dǎo)速度(Sonsory conduction velocity，指Ⅰ-腕SCV)和感覺動作電位波幅(Sensory nerve action potential，指Ⅰ-腕SNAP)檢測：采用順向性神經(jīng)傳導(dǎo)測定法，指環(huán)電極置于拇指的遠(yuǎn)節(jié)(陽極)和近節(jié)(陰極)，于指間關(guān)節(jié)處予以刺激，在腕橫紋近端正中神經(jīng)干體表投影位置記錄，測量感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，記錄指Ⅰ-SNAP波幅。③中指-腕感覺傳導(dǎo)速度(指Ⅲ-腕SCV)和感覺動作電位波幅(指Ⅲ-腕SNAP)檢測：采用順向性神經(jīng)傳導(dǎo)測定法，對中指進(jìn)行刺激，在腕正中記錄，測量感覺傳導(dǎo)速度。記錄指Ⅲ-腕SNAP。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，組間比較，符合正態(tài)分布的采用2組獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較計量資料且符合正態(tài)分布的采用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，有序變量資料采用秩和檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[4]。治愈：治療后，手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀消失。顯效：手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀基本消失。有效：手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀有所緩解。無效：手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀無改善或加劇。

4.2 2組功能狀態(tài)評分情況比較 見表1。治療前，2組功能狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組功能狀態(tài)評分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；2組功能狀態(tài)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組臨床療效比較 見表2。2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。治療前，2組肌電圖各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組肌電圖各指標(biāo)分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組肌電圖各指 標(biāo)分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組功能狀態(tài)評分情況比較(±s) 分

表1 2組功能狀態(tài)評分情況比較(±s) 分

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表3 2組肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 2組肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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5 討論

西醫(yī)治療腕管綜合征的方法，包括休息制動，口服藥物，封閉治療，康復(fù)治療，手術(shù)治療。①休息制動是最基礎(chǔ)的一種治療方式。Padua L等[5]經(jīng)多中心研究證實，21%患者即使不接受任何治療，臨床癥狀在休息10～15月后也可改善。但恢復(fù)較慢，病程較長。②口服西藥治療。常用的有類固醇激素，神經(jīng)營養(yǎng)藥物(如甲鈷胺片)。類固醇激素因副作用較明顯，而且效果不如用于封閉治療中，故使用上有所顧忌。而甲鈷胺作為營養(yǎng)神經(jīng)藥物的代表，其作用優(yōu)于其他維生素B12的衍生物[6]。③局部封閉治療。此療法的療效已被許多研究肯定，然而治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[7]；并且除了正中神經(jīng)的遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期外，其他電生理參數(shù)均無明顯改善[8]；另外，因為需要針刺，有些患者不能接受。④康復(fù)治療。包括超聲波、超短波、中頻、磁療。此療法無創(chuàng)，部分研究已證明其有效性，但它需要一定的儀器，所以運(yùn)用也受到一定的限制。⑤手術(shù)治療。因其為有創(chuàng)治療，所以應(yīng)用受到很大一部分病人的抵觸。所以，休息制動，口服甲鈷胺，便成為一種基礎(chǔ)的，簡便的，較易被患者接受的常規(guī)治療方式。

腕管綜合征屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。此病多由素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固為內(nèi)傷，復(fù)因急性損傷或慢性勞損為外邪合而為病。腕部在感受外邪之后，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢而為痹[9]。本證為本虛標(biāo)實，本虛常為氣虛，常伴血虛；標(biāo)實則為瘀。風(fēng)為百病之長，故?？珊喜L(fēng)邪入侵。

黃芪桂枝五物湯出于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之?！狈街悬S芪為君，益氣行滯；桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，兩藥相伍益氣溫陽，和血通脈；芍藥養(yǎng)血和營通痹，與桂枝相合調(diào)營衛(wèi)和表里，共為臣藥；生姜疏散風(fēng)邪，其性活潑通陽。諸藥合用，益氣和血通痹。故能解除腕管綜合征氣虛血瘀之癥。此痹在上肢，故常用引經(jīng)藥桑枝、羌活等。如伴風(fēng)邪，可加防風(fēng)、防己，以祛風(fēng)通絡(luò)。如伴血虛，可加當(dāng)歸、川芎、雞血藤，以養(yǎng)血通絡(luò)；如氣虛偏重，可重用黃芪，加用黨參等，以益氣扶正；如血瘀偏重，加桃仁、紅花以活血通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪具有一定的拮抗缺氧所致神經(jīng)元損傷、改善血流狀態(tài)、有效清除氧自由基等作用[10]。桂枝具有擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)痛等作用[11]。白芍可促進(jìn)特異性及非特異性調(diào)節(jié)細(xì)胞的誘導(dǎo)而對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，并具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化損傷等作用[11]。生姜具有抗氧化、抗炎、增強(qiáng)免疫功能等作用[12]。大棗具有行血、止血、通經(jīng)活絡(luò)之功效，同時具有明顯的抗補(bǔ)體活性和促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，以及有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。黃芪桂枝五物湯有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其抗炎鎮(zhèn)痛作用可能是該方臨床治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥理學(xué)基礎(chǔ)之一[13]。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯能夠增加正常和免疫功能低下模型小鼠碳廓清吞噬功能，提高機(jī)體對有害刺激的防御作用[14]。

本研究結(jié)果表明，對照組治療前后功能狀態(tài)評分及肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明休息制動、口服甲鈷胺的方法是有效的。而治療組是在對照組的基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯，其治療前后功能狀態(tài)評分及肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組的方法也是有效的。2組治療后的功能狀態(tài)評分、療效評價、肌電圖相關(guān)指標(biāo)比較均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明黃芪桂枝五物湯組在功能狀態(tài)、療效評價、肌電圖表現(xiàn)等方面均優(yōu)于治療組。這可能與黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、拮抗缺氧所致神經(jīng)元損傷有關(guān)。

總之，黃芪桂枝五物湯是中醫(yī)金典的方劑，對氣虛血痹型腕管綜合征具有良好的治療作用，可在臨床上運(yùn)用。

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