張煒

長(zhǎng)興縣中醫(yī)院夾浦分院中醫(yī)科，浙江 長(zhǎng)興 313109

肝硬化(Liver cirrhosis)是一種因多種慢性肝臟疾病發(fā)展至晚期的臨床綜合癥，病理學(xué)特征表現(xiàn)為假小葉形成、彌漫性纖維化或再生結(jié)節(jié)等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化仍未形成科學(xué)、有效的治療方案。肝硬化可歸屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、積聚等范疇，多由濕熱阻滯、肝氣郁滯而致脈道不通、瘀血阻絡(luò)，其病機(jī)為血瘀，病位在肝、脾，臨床治療以活血化瘀為主[1]。故本研究對(duì)近年來收治的肝硬化肝脾血瘀證患者采用膈下逐瘀湯治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取自本院2013年2月—2016年7月收治的肝硬化肝脾血瘀證患者，共72例。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組與對(duì)照組各36例。觀察組男20例，女16例；年齡21～68歲，平均(44.5±3.1)歲；病程1.25～5年，平均(3.2±1.1)年。對(duì)照組男19例，女17例；年齡20～66歲，平均(42.9±2.8)歲；病程0.42～5年，平均(3.6±1.4)年。2組性別、年齡、病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中代償期肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：有輕度食欲減少、腹痛、腹脹、乏力等癥狀，但無肝功能衰竭表現(xiàn)。②血液學(xué)或生物化學(xué)檢查：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)輕度升高，有肝細(xì)胞合成功能障礙，如膽紅素≤2倍正常值上限(ULN)，血清白蛋白(Alb)水平下降，但≥30 g/L，凝血酶原活動(dòng)度＞60%。③影像學(xué)檢查：B超檢查可見肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，肝表面凹凸不平，為波浪狀或鋸齒狀，肝臟縮小，肝邊緣變鈍，肝靜脈扭曲、變細(xì)，脾靜脈、門脈內(nèi)徑增寬，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中積聚的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定肝脾血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：脅肋刺痛，腹脹，蜘蛛痣；次癥：面色晦暗，倦怠乏力，納差，舌質(zhì)有瘀斑瘀點(diǎn)或紫暗，脈細(xì)數(shù)。凡具備上述主癥中任2項(xiàng)或次癥1項(xiàng)，可辨證為肝脾血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②18歲＜年齡＜70歲；③近期未使用過其他藥物治療者；④符合知情同意原則者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②有其他肝內(nèi)占位性病變或原發(fā)性肝癌患者；③有食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腹水、肝性腦病及肝腎綜合征等并發(fā)癥者；④合并造血系統(tǒng)、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥臨床資料不全或不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 單純給予西藥治療，具體如下：注射用還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司)1.2 g加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次；多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司)10 mL加5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，每天1次。針對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化患者給予熊去氧膽酸(江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司)治療，每天8～10 mg；乙肝病毒(HBV)DNA陽性者，給予拉米夫定(上海迪賽諾化學(xué)制藥有限公司)治療，每次0.1 g，每天1次。以30天為1療程，連續(xù)治療2療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組所用西藥基礎(chǔ)上給予中藥膈下逐瘀湯治療。處方：海藻30 g，丹參、制鱉甲各20 g，枳殼15 g，當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、五靈脂、香附、烏藥各10 g。辨證加減：氣虛者加黨參15 g，黃芪10 g；黃疸者加大黃10 g，茵陳30 g；失眠者加夜交藤30 g；納差者加白術(shù)15 g。每天1劑，加水浸泡后煎至400 mL，分每天2次溫服。以30天為1療程，連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①對(duì)中醫(yī)證候及體征進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分，包括主癥：脅肋刺痛、腹脹、蜘蛛痣，次癥：面色晦暗、倦怠乏力、納差，舌脈象不計(jì)。中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1，于治療前后各評(píng)定1次；②治療前后行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)肝功能指標(biāo)：AST、ALT、Alb、總膽紅素(TBil)，及肝纖維指標(biāo)：Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)；③觀察比較2組患者治療后的綜合臨床療效。

表1 中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[3]擬定。顯效：臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少＞70%，肝脾無壓痛或叩痛，脾臟腫大回縮變軟，肝功能及肝纖維化指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%，肝脾無明顯壓痛或叩痛，脾臟腫大穩(wěn)定不變，肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)下降幅度≥50%；無效：臨床癥狀及體征較治療前無明顯變化或更嚴(yán)重，中醫(yī)證候積分減少＜30%，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化。

4.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。治療前，2組脅肋刺痛、腹脹、蜘蛛痣、面色晦暗、倦怠乏力、納差評(píng)分與總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分與總分均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分與總分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，n=36) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，n=36) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

中醫(yī)證候脅肋刺痛腹脹蜘蛛痣面色晦暗倦怠乏力納差總分觀察組 對(duì)照組治療前5.3 4±1.4 5 4.9 2±1.2 0 4.2 3±0.9 6 1.9 4±0.3 1 2.6 5±0.5 5 2.1 4±0.1 4 1 9.8 7±2.4 8治療后1.1 7±0.2 8①②0.9 2±0.1 5①②1.0 1±0.2 6①②0.3 4±0.1 0①②0.9 5±0.4 6①②0.4 9±0.1 2①②4.6 2±1.3 5①②治療前5.3 0±1.2 7 4.9 5±1.4 2 4.2 1±0.8 4 1.9 2±0.4 1 2.6 7±0.6 3 2.1 5±0.2 0 1 9.8 6±2.5 6治療后2.9 8±1.1 5①1.8 3±0.2 7①2.4 6±1.1 1①1.0 2±0.2 0①1.5 2±0.7 3①1.3 6±0.4 4①1 1.1 7±2.2 4①

4.3 2組綜合療效比較 見表3。觀察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組綜合療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表4。治療前，2組AST、ALT、Alb、TBil比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組AST、ALT、TBil水平均較治療前降低，Alb水平均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組AST、ALT、TBil水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，Alb水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s，n=36)

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s，n=36)

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

指 標(biāo)A S T(U/L)A L T(U/L)A l b(g/L)T B i l(μ m o l/L)觀察組 對(duì)照組治療前6 8.4 2±1 1.4 4 7 5.1 9±1 2.3 0 3 0.7 3±5.4 5 2 3.1 0±4.5 5治療后3 2.7 1±1 0.5 3①②3 1.5 6±1 4.1 7①②3 9.2 4±3.7 7①②1 0.2 8±2.1 6①②治療前6 7.9 9±1 0.3 7 7 5.3 3±1 1.6 8 3 0.5 2±4.1 9 2 2.4 5±4.5 0治療后4 7.2 8±1 2.5 1①4 6.3 4±1 0.2 0①3 5.4 3±2.8 5①1 5.5 2±4.7 1①

4.5 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 見表5。治療前，2組PⅢP、HA、LN、Ⅳ-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)值均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)值均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較(±s，n=36) μg/L

表5 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較(±s，n=36) μg/L

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

觀察組 對(duì)照組指標(biāo)PⅢP H A L NⅣ-C治療前2 5.9 4±1 0.2 9 3 5 0.7 1±1 2 0.4 9 4 0 3.1 4±1 1 4.2 0 1 6 2.4 0±5 3.7 7治療后1 2.2 1±4.4 3①②1 7 1.5 0±7 2.5 4①②1 6 0.7 1±1 1 0.5 0①②1 2 0.3 2±4 5.4 6①②治療前2 5.8 8±1 0.7 4 3 4 8.6 5±1 1 1.4 6 4 0 7.4 5±1 1 6.2 7 1 6 4.2 9±3 1.6 8治療后2 0.3 5±5.9 7①2 6 7.1 6±9 5.5 7①2 9 5.4 2±1 1 4.3 7①1 3 9.8 0±2 7.5 1①

5 討論

臨床將肝硬化分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療代償期肝硬化主要包括抗肝纖維化治療和病因治療，常用藥物為拉米夫定、熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿注射液等，雖能改善患者的臨床癥狀，但因長(zhǎng)期療效欠佳，因此臨床應(yīng)用受限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因酒食不節(jié)、感受濕熱邪毒、積勞過多等，引起臟腑失和，肝脾受損，脈道不通，瘀血內(nèi)結(jié)致肝脾血瘀。而此證多因情志致病，肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，繼則由氣及血，使血行不暢，脈絡(luò)瘀阻。若瘀血壅塞不通，形成結(jié)塊，則導(dǎo)致積聚，因此治療本病應(yīng)以活血化瘀為首要原則，故本院針對(duì)肝硬化肝脾血瘀證患者應(yīng)用膈下逐瘀湯治療。此藥方為王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的名方，方中當(dāng)歸歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血功效；赤芍散瘀止痛、清熱涼血；川芎活血行氣、祛瘀止痛；桃仁活血化瘀、潤(rùn)腸通便，五靈脂活血止痛、化瘀止痛，兩者合用，具有破血逐瘀、消除積塊作用；柴胡歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁、解表退熱之功；丹參具有活血、祛瘀止痛、除煩安神作用；烏藥歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，具有溫腎散寒、行氣止痛之功；枳殼行氣除痞、消痰散結(jié)；香附理氣、疏肝解郁；烏藥配枳殼、香附具有行氣止痛作用；海藻、制鱉甲具有利水消腫、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。全方具有活血化瘀、破癥消結(jié)之功。而筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以該方隨癥加減治療瘀血結(jié)于膈下、腹部及兩脅有積塊者效果極佳。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，柴胡的主要成分為揮發(fā)油、多糖、柴胡皂苷等，其中柴胡皂苷有利于保護(hù)肝細(xì)胞，主要對(duì)原代培養(yǎng)貯脂細(xì)胞(FSC)合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的能力具有抑制作用[4]；當(dāng)歸中含有氨基酸、有機(jī)酸等化學(xué)成分，具有抗炎、保肝利膽、恢復(fù)肝功能的作用[5]；桃仁提取物可促使膽汁分泌、改善肝臟微循環(huán)，且具有抗血吸蟲病肝纖維化作用[6]；赤芍煎劑可降低肝纖維化大鼠血中的ALT水平，降低血清PⅢP、Ⅳ-C、HA、LN，表明赤芍具有降酶、保肝及抗肝纖維化作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較對(duì)照組降低，肝功能指標(biāo)AST、ALT、TBil水平與各項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)均低于對(duì)照組，而Alb水平高于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組。提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用膈下逐瘀湯對(duì)肝硬化肝脾血瘀證患者進(jìn)行治療，較單純西藥治療更能有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的肝功能、肝纖維化，臨床療效顯著。

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