陳星宇，蔡偉彬，林家羽，余恒旺

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名中醫(yī)院，廣東 茂名 525000

失眠是由于入睡或睡眠持續(xù)困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降和時(shí)間減少，不能滿足正常生理和體能恢復(fù)的需要，影響患者正常社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。中醫(yī)稱其為不寐、不得眠、不得臥、目不瞑等。失眠癥可伴有一定的焦慮和情感障礙，其中伴有焦慮狀態(tài)的患者經(jīng)常表現(xiàn)出易生氣、愛操心、煩躁、擔(dān)心、緊張、驚慌等癥狀，或伴有植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。本研究旨在觀察瀉青丸合升降散治療失眠癥伴有焦慮狀態(tài)患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名中醫(yī)院住院治療的80例失眠癥伴焦慮患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男19例，女21例；年齡(44.30±15.22)歲；病程1.5月～10年；發(fā)病誘因：家庭因素12例，社會(huì)因素6例，疾病因素18例，其他4例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡(45.08±15.85)歲；病程1月～12年；發(fā)病誘因：家庭因素9例，社會(huì)因素8例，疾病因素15例，其他8例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分≥7分；②伴有焦慮狀態(tài)，14分≤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分＜21分；③參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肝郁化火型不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛，面紅，目赤，口苦，便秘，尿黃，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)；④自愿接受本研究治療方案者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組前1周服用過其他可能影響治療結(jié)果的藥物者；②合并癡呆或精神障礙類疾病，不能配合治療和隨訪者；③有青光眼、重癥肌無力等相關(guān)疾病的患者；④合并其他嚴(yán)重臟器疾病；⑤哺乳期及妊娠期婦女。

2 治療方法

2.1 觀察組 采用瀉青丸合升降散治療。處方：龍膽草、羌活、炒梔子、白僵蠶、姜黃各12 g，防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸各10 g，生大黃、蟬蛻各4 g。上述藥物由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名中醫(yī)院藥劑科代煎，每晚飯后1 h服用150 mL。

2.2 對(duì)照組 采用阿普唑侖片(北京燕京藥業(yè)有限公司)治療，每晚睡前1 h口服，每次0.4 mg。

2組療程均為2周。治療期間，慢性疾病患者繼續(xù)控制基礎(chǔ)疾病，避免攝入酒精、咖啡因、尼古丁。注意勞逸結(jié)合，清淡飲食。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)患者睡眠質(zhì)量的改善情況評(píng)估治療效果；②采用HAMA評(píng)估患者的焦慮狀況，包括精神性焦慮評(píng)分(第1、2、3、4、5、6、14項(xiàng))和軀體性焦慮評(píng)分(第 7、8、9、10、11、12、13項(xiàng))，各項(xiàng)目均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度。評(píng)分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重；③采用PSQI評(píng)估患者的睡眠情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6個(gè)因子評(píng)分，每個(gè)因子0～3分，總分0～21分，得分越高表示睡眠障礙越明顯。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床實(shí)際情況制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h以上，醒后精神充沛，焦慮癥狀消失；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加，焦慮癥狀明顯改善；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3 h，焦慮癥狀改善；無效：癥狀無明顯改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率92.5%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后HAMA評(píng)分比較 見表2。治療前，2組軀體性焦慮評(píng)分、精神性焦慮評(píng)分及HAMA總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組軀體性焦慮評(píng)分、精神性焦慮評(píng)分及HAMA總分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組軀體性焦慮評(píng)分、精神性焦慮評(píng)分及HAMA總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

觀察指標(biāo)軀體性焦慮精神性焦慮H A M A總分觀察組(n=4 0) 對(duì)照組(n=4 0)治療前6.8 0±2.5 8 1 0.3 8±2.7 9 1 7.2 5±4.3 1治療后3.6 8±1.4 2①②4.0 5±1.5 4①②7.7 2±2.5 8①②治療前6.1 0±2.2 5 1 0.9 3±2.3 7 1 7.2 0±3.2 0治療后4.7 2±1.6 9①5.4 3±2.4 3①1 0.1 5±3.6 8①

4.4 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 見表3。治療前，2組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分均較治療前下降(P＜0.05)；對(duì)照組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率評(píng)分均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組睡眠障礙及日間功能障礙評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后PSQI評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后PSQI評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

觀察指標(biāo)睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙日間功能障礙觀察組(n=4 0) 對(duì)照組(n=4 0)治療前2.6 5±0.4 8 2.7 5±0.4 4 2.8 0±0.4 1 2.8 8±0.3 3 2.4 0±0.6 3 2.4 0±1.0 6治療后1.2 2±0.6 2①②1.9 5±0.7 1①②1.6 5±0.5 8①②1.6 0±0.5 9①②1.1 3±0.8 5①1.2 0±0.7 9①治療前2.7 3±0.4 5 2.7 0±0.4 6 2.8 8±0.3 3 2.8 5±0.3 6 2.3 8±0.5 9 2.5 5±1.0 1治療后0.7 3±0.5 6①1.2 3±0.7 7①1.2 5±0.9 3①1.2 5±0.8 1①1.1 8±0.7 1①1.4 0±0.9 6①

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

5 討論

失眠癥是臨床常見病、多發(fā)病，伴焦慮狀態(tài)的失眠患者可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、多夢(mèng)等，常伴有易生氣、愛操心、煩躁、擔(dān)心、緊張、驚慌等焦慮情緒，或伴有陣發(fā)性烘熱出汗、肌肉不自主震顫及肌肉緊繃感等感覺異常。發(fā)病誘因多與家庭、社會(huì)及自身疾病等的打擊、刺激、壓力密切相關(guān)。同時(shí)，焦慮狀態(tài)的反復(fù)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的神經(jīng)遞質(zhì)改變，擾亂睡眠節(jié)律，形成惡性循環(huán)。有研究認(rèn)為，苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等作用，它起效快、毒性小、用藥安全，是臨床治療失眠的有效藥物，其作用機(jī)制與藥物加強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸功能有關(guān)[3]。本研究對(duì)照組用藥為阿普唑侖片，由于該藥物1～2 h即可達(dá)血藥峰濃度，故在縮短入睡時(shí)間和延長睡眠總時(shí)間方面較中藥快。長期使用該藥物會(huì)相繼出現(xiàn)嗜睡、頭昏、乏力和記憶力下降等不良反應(yīng)，大劑量使用時(shí)偶見共濟(jì)失調(diào)[3]。

根據(jù)相關(guān)研究及中醫(yī)藥對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)，總結(jié)廣東省名中醫(yī)余恒旺教授的治療經(jīng)驗(yàn)，以阿普唑侖片作為陽性對(duì)照藥，選用瀉青丸合升降散治療肝郁化火型失眠癥伴焦慮狀態(tài)患者。余教授認(rèn)為，陰陽失調(diào)，五臟失和為失眠的主要病因病機(jī)，如《靈樞·大惑論》論述目不瞑的病機(jī)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！辈幻碌牟∥辉谛?，其發(fā)病與肝膽、脾胃、肺腎密切相關(guān)。心為君火，肝為相火，君火不寧，相火易動(dòng)。七情中，怒郁傷肝，肝失條達(dá)，郁而化熱，引動(dòng)肝中相火，則出現(xiàn)急躁易怒。相火妄動(dòng)，引動(dòng)君火，心火不寧而使陽氣滿不得入于陰，則出現(xiàn)不寐。火熱上擾清竅，則口干目赤，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)治療失眠注重調(diào)整臟腑陰陽氣血，以補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)。

瀉青丸[龍腦(古方為冰片，現(xiàn)多用龍膽草代之)、當(dāng)歸、川芎、生大黃、羌活、防風(fēng)各等分]出自宋代錢乙《小兒藥證直訣》，是在五臟辨證的基礎(chǔ)上，針對(duì)肝經(jīng)實(shí)熱所創(chuàng)的代表方。雖然關(guān)于瀉青丸治療不寐的報(bào)道較少，但因其方證為肝經(jīng)郁熱之病機(jī)，可與治療肝郁化火型不寐有共通之妙。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》：“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃降濁陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。本研究采用瀉青丸合升降散治療肝郁化火型失眠癥伴焦慮狀態(tài)患者，方中龍膽草苦寒，清肝膽實(shí)火；生大黃通腑泄熱，使熱從大便解；炒梔子瀉心熱，使熱從小便出；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血養(yǎng)肝，以護(hù)肝體；羌活、防風(fēng)性辛散，以解肝經(jīng)之郁，順肝之性，散風(fēng)以舒肝；白僵蠶、蟬蛻質(zhì)輕浮而升陽中之陽，善透邪外出；姜黃入心脾二經(jīng)，行氣散郁。兩方配伍合用，升降協(xié)調(diào)，寒溫并存，通達(dá)三焦，散肝經(jīng)之熱，透散宣郁。辨證施治過程中，因患者病情不一，預(yù)后亦各異。如脾胃素虛者，大黃之苦寒易致腹瀉，就診時(shí)需詢問患者胃腸道情況。

本研究結(jié)果顯示，單用中藥或西藥治療失眠癥時(shí)，在臨床療效及改善失眠帶來的睡眠障礙及日間功能障礙方面，兩者均可獲滿意療效，而中藥對(duì)減輕患者焦慮狀況效果更好?；谝陨涎芯拷Y(jié)果分析，失眠癥的治療應(yīng)首先明確病因，并對(duì)因治療，病因不明時(shí)選擇對(duì)癥治療。西藥治療起效快，但有個(gè)體用藥差異，應(yīng)遵循個(gè)體化和按需用藥的原則。中藥治療具有藥性溫和、安全性高的特點(diǎn)，易為多數(shù)患者接受，但四診合參需詳盡。長期使用西藥的失眠患者，一定時(shí)間內(nèi)建議更換西藥，并逐漸過渡使用中藥。

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