李紅敏 錢偉軍

開封市中心醫(yī)院放射科，河南 開封 475000

室管膜瘤是一類起源于脊髓中央管或腦室周圍室管膜細(xì)胞或終絲等部位的室管膜殘留物，脊髓內(nèi)的室管膜瘤可發(fā)生脊髓任何節(jié)段，多見于腰骶部、脊髓圓錐、終絲等部位，約占60%脊髓腫瘤的病變，可手術(shù)完整切除。本文以分析其MRI特征有助于術(shù)前準(zhǔn)確診斷和手術(shù)方法的選擇，提高對(duì)此髓內(nèi)室管膜瘤MRI診斷水平。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象搜集開封市中心醫(yī)院2015-01—2016-02病例，經(jīng)病理、手術(shù)證實(shí)10例髓內(nèi)室管膜瘤為研究對(duì)象，其中男8例，女2例，年齡20～50歲，平均36.2歲，所有病例均行MRI平掃+增強(qiáng)，8例以“頸部不適、麻木、感覺異常，1例偶爾發(fā)現(xiàn)，1例因外傷檢查偶發(fā)

1．2儀器方法采用GE超導(dǎo)1.5T磁共振掃描常規(guī)TSE序列，常規(guī)T1WI、T2WI、FST2WI矢狀位及T2WI橫軸位。10例均行Gd-PTPA 劑量0.1 mL/kg、0.1 mL/s靜脈注射后矢狀面、橫斷面、冠狀面，T1WI掃描，掃描參數(shù)同平掃。

2 結(jié)果

2．1腫瘤部位10例髓內(nèi)室管膜瘤中，頸髓8例，胸髓1例，終絲馬尾1例，腫瘤全是長(zhǎng)縱軸方向中心性生長(zhǎng)呈臘腸狀，累及2～7椎體，平均3～4個(gè)椎體。

2．2 MRI影像表現(xiàn)10例均境界清晰均有囊變，未見明顯鈣化；8例脊髓水腫，2例T1WI呈不均長(zhǎng)T1低信號(hào)，6例T2WI呈不均稍高長(zhǎng)T2信號(hào)，4例T2WI呈低信號(hào)，其中9例繼發(fā)脊髓空洞，GD-DTPA增強(qiáng)不均明顯強(qiáng)化，3例輕中度不均勻強(qiáng)化，病灶邊緣顯示更加清晰，腫瘤實(shí)質(zhì)部分及腫瘤壁呈明顯強(qiáng)化，椎管擴(kuò)大，椎體后緣可見節(jié)段性弧形壓跡。

2．3手術(shù)及病理結(jié)果8例腫瘤與周圍組織分界清楚，包膜完整，能清除僅1例腫瘤與周圍組織粘連，未能全切，10例腫瘤內(nèi)88%有囊腔，其內(nèi)清亮黃色液體，1例瘤內(nèi)有陳舊性出血灶，最后病理結(jié)果；室管膜瘤細(xì)胞型8例。

3 討論

3．1髓內(nèi)室管膜瘤MRI影像表現(xiàn)髓內(nèi)室管膜瘤可發(fā)生脊髓各個(gè)節(jié)段，常見位于脊髓中央管和脊髓圓錐，終絲、馬尾，大部分為良性，呈長(zhǎng)軸縱行中心性生長(zhǎng)臘腸狀、速度緩慢，常累及多個(gè)節(jié)段，腫瘤長(zhǎng)度約3～4個(gè)椎體，多考慮室管膜瘤的診斷可能性大；這主要因?yàn)槭夜苣ち鲇须S腦脊液種植轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，此外，轉(zhuǎn)移的室管膜瘤可見多個(gè)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。本組病例少的緣故未見轉(zhuǎn)移的室管膜瘤。腫瘤緊鄰脊髓及馬尾受壓迫，易出現(xiàn)壞死、囊變；MRI平掃示髓內(nèi)室管膜瘤T1WI呈不均低信號(hào)，在T2WI上呈不均高信號(hào)，本組病例也反映了此特點(diǎn)。部分腫瘤內(nèi)的出血在T1WI呈高信號(hào)，腫瘤內(nèi)新鮮灶內(nèi)出血T2WI也呈高信號(hào)，陳舊性出血表現(xiàn)在T2WI為腫瘤兩端的低信號(hào)(即“戴帽征”)，據(jù)報(bào)道[1]，20%～30%脊髓室管膜瘤有此表現(xiàn)，多以頸型最為多見。可能是因?yàn)槟[瘤兩端牽引張力較大，頸髓的活動(dòng)度最多，牽拉所致腫瘤供血?jiǎng)屿o脈多次少量出血造成；然而一但出現(xiàn)，即考慮髓內(nèi)室管膜瘤的診斷。其另外一個(gè)主要征象是腫瘤近端及遠(yuǎn)端脊髓反應(yīng)性囊變，在本組病例中均有囊變，考慮為鄰近脊髓受腫瘤影響的反映性改變，其囊壁內(nèi)仍存在著正常的膠質(zhì)細(xì)胞，因此增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化；而腫瘤內(nèi)囊變，因囊壁有腫瘤細(xì)胞因此增強(qiáng)囊壁有強(qiáng)化；分辯二者囊變的不同對(duì)于選擇手術(shù)范圍有非常重要提示。由于前者不含有腫瘤成分，手術(shù)時(shí)無(wú)需切除，反應(yīng)性脊髓囊變會(huì)消失，而囊壁強(qiáng)化明顯是腫瘤的囊壁手術(shù)必須切除。本組病例86%腫瘤繼發(fā)形成脊髓空洞；這是由于腦脊液的循環(huán)通路被腫瘤組織阻塞了，引起中央導(dǎo)水管淤積擴(kuò)大，壓力增大至崩潰到脊髓組織內(nèi)引起脊髓空洞發(fā)生，其內(nèi)充溢著正常的腦脊液[2]。本組病例囊變可發(fā)生脊髓各個(gè)節(jié)段都有；增強(qiáng)瘤體實(shí)性部分及囊腔的壁包膜均顯著強(qiáng)化；多數(shù)呈等長(zhǎng)T1低信號(hào)，長(zhǎng)T2呈高信號(hào)，囊變部分呈更長(zhǎng)T1更長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)沒有強(qiáng)化，實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化，瘤體壁有顯著強(qiáng)化，境界清晰，這是由于髓內(nèi)室管膜瘤是富血供的腫瘤，約86%的髓內(nèi)室管膜瘤增強(qiáng)均有不均的強(qiáng)化，約90%腫瘤增強(qiáng)后腫瘤境界更加清楚顯示，有利于確定手術(shù)范圍。腫瘤與脊髓分界不清罕見可能與本組病例少有關(guān)，典型病例為圖1。

圖1 頸髓室管膜瘤：平掃示頸髓增粗，腫瘤呈縱行性生長(zhǎng) A：T1WI呈等信號(hào)；B：T2WI呈稍高信號(hào)；C：壓脂像呈高信號(hào)，在腫瘤的上下端脊髓可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊變；D：增強(qiáng)掃描后腫瘤明顯強(qiáng)化，囊變不強(qiáng)化

3．2脊髓內(nèi)室管膜瘤組織來(lái)源髓內(nèi)室管膜瘤來(lái)源于脊髓中央管室管膜瘤上皮，為中青年人較為常見的腫瘤之一，約占髓內(nèi)膠質(zhì)腫瘤65%，最常見為頸段，據(jù)報(bào)道約占40%，只累及頸髓，25%累及胸段，約28%為胸髓，只有7%累及腰椎、終絲馬尾，按病理學(xué)類型的不同分為5種類型：細(xì)胞型，乳頭型，上皮型，透明細(xì)胞型及混合型。位于髓內(nèi)室管膜瘤多為典型的細(xì)胞型及上皮型，終絲馬尾處的室管膜瘤多為粘液乳頭型。其另一個(gè)特點(diǎn)就是腫瘤可隨腦脊液種植轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描可見多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，本組病例未見也可能與病例少有關(guān)。

3．3鑒別診斷髓內(nèi)室管膜瘤一般與以下腫瘤鑒別：(1)星形細(xì)胞瘤：患者多見于兒童，腫瘤范圍比較大，境界模糊不清，偏心性生長(zhǎng)，增強(qiáng)后呈斑片狀不均勻不明顯強(qiáng)化，周圍有水腫，手術(shù)清除困難容易復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。而室管膜瘤多見于中青年人，呈縱長(zhǎng)軸、中心性生長(zhǎng)，腫瘤頭尾端有囊變，繼發(fā)脊髓空洞癥，或出血而有“戴帽征”，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，境界清晰。(2)血管母細(xì)胞瘤，發(fā)生在脊髓內(nèi)的血管母細(xì)胞瘤罕見，腫瘤大部分位于髓內(nèi)，也會(huì)出現(xiàn)脊髓彌漫性增粗，囊變、出血或“戴帽征”，但T1WI顯示腫瘤為等/高信號(hào)，在T2WI上位高信號(hào)，特別是血管流空信號(hào)[3]，為其重要特征，還有一些典型的囊壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化的特征，可以幫助與髓內(nèi)室管膜瘤的鑒別[4]。

總之，髓內(nèi)室管膜瘤是一種富血供的生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，臨床治療以手術(shù)切除為主，復(fù)發(fā)率低，術(shù)前正確診斷非常重要，所以本病MRI上有典型影像表現(xiàn)，所以充分認(rèn)識(shí)和總結(jié)其影像特征有非常重要意義。

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