劉海濤 張淑玲△ 白宏英 郭耀強

1)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014 3)河南省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

在臨床醫(yī)學(xué)中，頸動脈狹窄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫性腦缺血及腦梗死癥狀[1]。血管狹窄的程度與患者缺血性腦卒中的發(fā)生比例呈明顯的正比關(guān)系，伴有重度頸動脈狹窄腦梗死是臨床醫(yī)學(xué)上比較常見的一種復(fù)發(fā)疾病[2]。即便對患者進行了治療，預(yù)后相對差，運動功能以及認知功能均會受到較大的影響，嚴重時會影響患者的生命安全與生存質(zhì)量。我國也在不斷地研究腦梗死伴重度頸動脈狹窄的有效治療方式，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的提升，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)在該疾病中治療顯現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢[3]。因此，本文主要探討腦梗死伴頸動脈狹窄患者采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)治療的可行性與安全性，為腦梗死伴頸動脈狹窄疾病治療提供良好的治療方式。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇腦梗死伴重度頸動脈狹窄的69例患者作為研究對象，所有患者均進行CTA或者數(shù)字減影(DSA)檢查，并確診為重度頸動脈狹窄。嚴重肝腎功能不全或者惡性腫瘤及具有口服藥物禁忌證患者排除。按照隨機數(shù)字法將69例患者分成對照組(34例)與觀察組(35例)。觀察組男18例，女17例；年齡47～78(59.98±2.27)歲，糖尿病10例，冠心病12例，高血壓13例。對照組男19例，女15例；年齡45～75(59.68±2.30)歲，糖尿病11例，冠心病12例，高血壓11例。2組患者在年齡、性別、病史、疾病狀況等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1 對照組治療方法：對照組采用藥物治療。以患者低密度脂蛋白膽固醇水平為基礎(chǔ)，給予阿托伐他10～80 mg/d口服，同時給予普羅布考250 mg，2次/d口服。對于高血壓及糖尿病患者，給予相關(guān)藥物進行控制。

1．2．2 觀察組治療方法：術(shù)前，給予常規(guī)性的阿司匹林100 mg、300 mg氯吡格雷口服，局部麻醉，在保護裝置保護下，置入PRECISE支架，術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板聚集治療。由股動脈入路將9F導(dǎo)引管插入到患者頸動脈分叉下方的1～2 cm位置處進行頸動脈造影。將導(dǎo)引管作為參照標準，并對患者狹窄位置的直徑、長度、狹窄處近遠處側(cè)進行正常血管直徑測量，以計算結(jié)果為標準選擇適當?shù)闹Ъ苄吞?。?.256 mm冠脈直腸導(dǎo)絲妥善地通過患者狹窄處，沿著導(dǎo)絲將4 mm預(yù)擴張球囊放置在患者狹窄病變位置，對其進行預(yù)擴張。球囊的壓力相當于10個標準大氣壓，持續(xù)10～20 s的擴張。然后將擴張球囊取出，沿著導(dǎo)絲將選擇好的支架植入病變位置，將病變完全覆蓋住，同時釋放支架。再采用6～8 mm球囊送至到支架內(nèi)部，進行1～2次擴張，球囊壓力相當于8個標準氣壓，擴張時間持續(xù)10～20 s。通過造影掌握頸動脈狹窄糾正狀況。術(shù)中密切地關(guān)注患者肢體活動及意識情況，準備好相應(yīng)的阿托品與腎上腺素等物品，并在間隔48～72 h后對患者進行復(fù)查。觀察患者是否出現(xiàn)新發(fā)梗死出血狀況，并根據(jù)患者低密度蛋白膽固醇水平基礎(chǔ)，給予患者普羅布考以及阿托伐他治療，用量與對照組方式相同。

1．3評價標準

1．3．1 患者頸動脈狹窄范圍和血管直徑：記錄2組患者動脈狹窄范圍和血管直徑改變情況，并比較。

1．3．2 2組患者NIHSS評分比較：術(shù)后1個月進行隨訪，按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS評分)對患者治療前、治療1個月、治療3個月及治療6個月的結(jié)果進行進行評分。

1．3．3 復(fù)發(fā)率與病死率比較：統(tǒng)計2組患者腦梗死復(fù)發(fā)率與病死率情況，并將其統(tǒng)計結(jié)果進行比較。

2 結(jié)果

2．1 2組患者NIHSS評分比較在治療前，2組患者NIHSS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后1個月、2個月及6個月后，2組患者NIHSS評分均有所下降，但觀察組NIHSS評分降低幅度比對照組高，2組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NIHSS評分比較

2．2 2組患者腦梗死復(fù)發(fā)率與病死率比較觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2.86%，病死1例，病死率2.86%；對照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率17.65%，病死5例，病死率11.76%。觀察組腦梗死復(fù)發(fā)率與病死率明顯低于對照組，2組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3．1頸動脈狹窄疾病一般情況在臨床醫(yī)學(xué)上，頸動脈狹窄具有較高的發(fā)病率，多因為血管粥樣硬化所致。由于頸動脈的分叉部位以及頸內(nèi)動脈起始階段的血流動力學(xué)發(fā)生了一定程度的改變，導(dǎo)致血液脂質(zhì)成分沉積，從而致頸動脈內(nèi)膜逐漸變厚，形成斑塊，最終出現(xiàn)頸動脈狹窄[4]。腦梗死具有較高的致殘率，嚴重時會導(dǎo)致患者死亡[5]。而頸動脈狹窄與腦梗死具有較大的聯(lián)系性，主要是因為血流動力學(xué)機制轉(zhuǎn)變或者栓塞所導(dǎo)致的。研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的患者因為頸動脈狹窄而導(dǎo)致腦梗死的，且70%腦梗死患者都會有頸動脈狹窄[6]。如果患者腦梗死伴重度頸動脈狹窄，將嚴重影響患者的生命安全，且病死率高。即使進行治療，能挽救患者生命，但仍有較高的致殘率，給家庭和社會帶來一定的經(jīng)濟負擔[7]。因此，需積極有效地治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄，提升疾病治療的效果[8]。

3．2經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄優(yōu)勢藥物治療、經(jīng)皮血管內(nèi)皮支架形成術(shù)和置入術(shù)治療、顱內(nèi)、外動脈吻合術(shù)是腦梗死伴重度頸動脈狹窄治療的常用方式。而經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，目前研究證實急性腦梗死的治療為溶栓及溶栓后的橋接治療，最新證據(jù)提示大血管的支架取栓有效。采用該技術(shù)成功的可能性比較高，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較少[9]。文獻報道，經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)用于頸動脈伴重度頸動脈狹窄治療，其成功率高達98.60%。經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)手術(shù)的優(yōu)勢主要有以下幾點：(1)微創(chuàng)技術(shù)，沒有手術(shù)切口，不會有術(shù)后切口感染等并發(fā)癥[10]。(2)不需全麻，醫(yī)生可以隨時地觀察患者的臨床情況。一旦出現(xiàn)異常，可進行及時處理[11]。(3)患者術(shù)后恢復(fù)比較快，通常進行監(jiān)護24～48 h即可[12]。(4)經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)沒有明顯差異，均具有較高的治療效果?；颊哂跋癯尸F(xiàn)效果比較好，支架成形術(shù)不一定會促使患者狹窄段血液恢復(fù)到原先的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)中，只需要達到患者正常管徑的一半即可[13]。近年來，經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)優(yōu)勢性明顯，被廣泛地應(yīng)用于臨床操作中。同時，經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證越來越廣[14]。

3．3經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)中應(yīng)注意的問題在手術(shù)的過程中，患者容易出現(xiàn)血管痙攣、術(shù)中心率減慢血壓下降、術(shù)中栓子脫落等并發(fā)癥。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)該采用有效的方式預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生。(1)血管痙攣預(yù)防：由于患者長期出現(xiàn)顱內(nèi)低灌注，腦保護裝置會刺激血管，容易導(dǎo)致血管痙攣。因此，當患者出現(xiàn)血管痙攣是應(yīng)及時地給予罌粟堿或尼莫地平。其次，選擇合適的血管直徑的保護裝置，不能過于大于血管直徑[15]。在治療過程中，減少血管裝置的移動，減少血管壁的損傷，從而降低腦卒中與其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。(2)術(shù)中心率與血壓下降的預(yù)防：當球囊擴張及支架釋放時，可能對頸動脈竇產(chǎn)生一定刺激，易出現(xiàn)血壓下降和心率下降。因此，要及時給予阿托品或腎上腺素對抗。(3)術(shù)中栓子脫落預(yù)防：術(shù)中栓子脫落會發(fā)生于術(shù)中的各個階段，是常見的一種并發(fā)癥，在擴張狹窄部位或者支架釋放時，部分斑塊會脫落，所以要選擇一定的保護裝置。尤其是擴張重度狹窄動脈時，選擇腦保護裝置尤為重要。在球擴時，采用4 mm球囊有助于降低栓子脫落的概率，且充盈擴張的時間不能太長，每次充盈時間維持在10～20 s最為適宜，選擇比正常血管大1～2 mm的支架，使支架有一定的膨脹力。

本次研究結(jié)果顯示：治療后1個月、2個月及6個月后，2組患者NIHSS評分均有所下降，觀察組患者腦梗死復(fù)發(fā)率與病死率明顯低于對照組患者。所以腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)治療有助于降低患者腦梗死復(fù)發(fā)率與病死率，對腦梗死伴頸動脈狹窄患者采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)治療具有較高的可行性與安全性。

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