鄒藝輝 王青森 湯麗川 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,解放軍耳鼻咽喉研究所(北京 100853）

BAHA（軟帶與植入式佩戴）、振動聲橋（VSB）、骨橋（BB）與骨導助聽器（BCHA）對雙側(cè)先天性中外耳畸形患者都有很好的效果，助聽后聽力改善明顯，都能達到順利交流水平[1-11]那么，患者究竟該如何來進行選擇呢？首先要了解四種助聽裝置對先天性中外耳畸形患者助聽效果間的差異。我們總結(jié)分析了28例佩戴4種助聽裝置的雙側(cè)先天性中外耳畸形患者的效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2011.7-2017.6采用4種助聽裝置的雙側(cè)先天性中外耳畸形患者共28例（28耳），男26例，女2例，年齡2-30歲，平均9.4歲。包括軟帶BAHA 6例（男5例，女1例，年齡3-30歲，平均9.3歲）,植入式BAHA3例，為軟帶BAHA中的3例在佩戴軟帶1周-2月后改為植入式佩戴（均為男性，2例7歲、1例30歲，平均14.7歲。右側(cè)植入2例，左側(cè)1例）,振動聲橋（VSB）植入5例（男4例，女1例，年齡3-18歲，平均11.4歲。均為左側(cè)植入），骨橋（BB）植入2例（均為男性，年齡10歲和24歲，平均17歲，左、右側(cè)植入各1例）及佩戴式骨導助聽器（BCHA）12例（男10例，女2例，年齡2-15歲，平均7.1歲）。

在助聽裝置助聽前所有患者均交流困難，0.5-4kHz純音或條件反射測聽（聲場下）5組平均氣導聽閾見表1，骨導聽閾VSB、BB、BCHA組各有1-2例在2kHz30-45dB，BAHA組各耳均小于25dB。助聽前雙耳平均氣導聽閾差均小于10dB，對可以配合的患者行言語識別率檢查，骨導助聽器組患兒小，多數(shù)無法配合言語識別率檢查。

1.2 方法

1.2.1 患者選擇：根據(jù)雙側(cè)先天性中外耳畸形患者純音測聽或條件反射測聽（0.5k-4KHz骨導閾值在55dBHL內(nèi)，本文28例中VSB組2例、BB組1例、BCHA組2例僅2kHz骨導閾值30-45dB，其余均小于25dB）、顳骨CT（解內(nèi)、中、外耳發(fā)育及面神經(jīng)走行情況）等結(jié)果及患者家庭經(jīng)濟狀況，綜合分析后，選擇BAHA軟帶或植、VSB、BB、BCHA其中一種作為聽力解決方案。

1.2.2 麻醉與手術(shù)方式

各種植入式助聽裝置的麻醉與手術(shù)方式見我們前期的文獻報道[1-7]。BAHA鈦質(zhì)植入體植入術(shù)均采用全身麻醉，成人一期完成，小兒分期（二期）手術(shù)，骨融合完成后，即可將聲音處理器懸掛于基座上。振動聲橋（VSB）經(jīng)面隱窩、面神經(jīng)后、或鼓竇入路，F(xiàn)MT植入位置為圓窗、鐙骨或第三窗。骨橋（BB）植入術(shù)前經(jīng)立體三維重建選擇好乳突區(qū)植入部位，術(shù)中尋找該區(qū)域植入骨橋BC-FM、鉆孔固定。骨導助聽器采用眼鏡式、頭帶式或發(fā)卡式佩戴。

1.2.3 佩戴后處理：植入式配戴BAHA、振動聲橋（VSB）和骨橋（BB）術(shù)后10天左右拆線，2月開始助聽，聲場下測聽，包括助聽前、后純音或條件反射測聽，能配合的行安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL言語識別率。并記錄患者或/和家屬對其佩戴后交流情況的反應與滿意度，以后電話隨訪，0.5-5年，了解患者佩戴、使用情況。

2 結(jié)果

1）交流情況植入手術(shù)患者手術(shù)均順利，術(shù)后按計劃開機、開始助聽。28例患者/及或家屬訴佩戴助聽裝置后聽力改善明顯，能進行日常交流。3例BAHA植入鈦質(zhì)植入體者，術(shù)前及植入體骨融合期均采用軟帶式佩戴，換成植入式佩戴后更愿意采用植入式佩戴方式，訴較效果更好。

2）氣導閾改善在0.5kHz-4kHz助聽后軟帶BAHA 、植入式BAHA、振動聲橋（VSB）植入、骨橋（BB）植入、骨導助聽器（BCHA）5組平均氣導閾改善值見表1，助聽后聽力曲線見圖1。

圖1 5組（四種）助聽裝置助聽后各頻率平均聽力曲線圖1.軟帶BAHA、2.植入式BAHA、3.VSB植入、4.BB植入、5.骨導助聽器Fig.15 group(4 kinds of hearing aids):Average hearing curve of each frequency afterhearing aid 1.Softband BAHA 2.Implant BAHA 3.VSB,4.BB,5.Bone conduction hearing aids

3）言語識別率因年齡小的患兒無法配合言語識別率檢查，軟帶骨導助聽器和大部分軟帶BAHA未進行言語識別率檢測。在安靜與噪聲環(huán)境下65dB SPL句子識別率，助聽前均在11-31%，助聽后軟帶BAHA（4例）和植入骨橋（2例）平均在89.5-93.5%，植入式BAHA（2例）和VSB（4例）平均在96-100%。

3 討論

從我們前期的工作及文獻報道，都可以確定軟帶BAHA、植入式BAHA、振動聲橋（VSB）植入、骨橋（BB）植入、骨導助聽器（BCHA）都是先天性中外耳畸形、耳道閉鎖患者的有效聽力解決方案，均能使患者達到有效的言語交流水平[1-8]。所以，臨床上醫(yī)生和患者都存在如何進行選擇的問題，這需要進行綜合分析，1.首先要了解四種助聽裝置間的差異，包括對先天性中外耳畸形患者的助聽效果、花費、佩戴方式、手術(shù)風險與外觀的影響。2.其次是了解患者本身的發(fā)育情況、聽力水平、經(jīng)濟狀況及對外觀的要求等。然后再綜合分析選擇方案。

表1 五組助聽裝置助聽前后0.5-4kHz平均氣導聽閾值（dB）Table1 0.5-4kHz average threshold of air conduction be fore and afterhearing aid in fivegroups（dB）

表2 助聽裝置安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL平均句子識別率（助聽前/助聽后）Table 2 Average sentence recognition rate of 65dB SPL in quiet and noisy environments(before/afterhearing aids)

表3 四種助聽裝置（5組）綜合比較Table3 Comprehensive comparison of fourhearing aids(group 5)

本文對四種助聽裝置間的效果差異進行了比較，軟帶式佩戴的骨導助聽器和軟帶BAHA聽力曲線幾乎重疊，植入式BAHA較軟帶BAHA在1kHz以上進一步改善，與VSB在2 kHz助聽最好，達到正常聽閾水平，但在1kHz以下植入式BAHA比植入式VSB能進一步改善10-15dB。而骨橋助聽各頻率在22.5-40dB之間，高頻效果更好，與VSB一致，在1kHz以下未達到正常聽閾水平。

句子識別率安靜環(huán)境下和噪聲(10dBSNR)環(huán)境下植入式BAHA與VSB均相近,約97%,無明顯差異;而軟帶BAHA和植入骨橋接近,為90%左右。

綜合評定：1）植入式BAHA在0.5-2 kHz聽閾改善好,安靜和噪聲(10dBSNR)環(huán)境下言語識別率達97%,但缺點是有外露的基座,有感染風險和影響外觀,但如果能采用最新的全植入式磁場吸附式則可避免,但因跨皮能量損失,有可能降低效果。2）植入VSB在高頻（1kHz-4kHz）助聽效果好,尤其2kHz。3）BB全部頻率改善，呈上升型曲線，但閾值在22.5-40dB之間，未能達到正常水平，句子識別率與軟帶BAHA一致，較植入式BAHA與VSB有一定差距。4）我們一例BB與VSB協(xié)同作用下，氣導閾值和言語識別率均接近正常水平。5）軟帶BAHA和骨導助聽器聽閾改善水平幾乎相同，但價格差異較大（表3）。

此外，4種裝置（5組）目前已知存在的其它差異，主要包括1）手術(shù)（佩戴）方式不同：振動聲橋（VSB）植入手術(shù)相對骨橋（BB）植入、BAHA鈦釘植入難度、風險要大，嚴重的有面癱、感音神經(jīng)性耳聾，甚至全聾的可能性，而BB植入較BAHA鈦釘植入又是難度和風險要大。2）費用：VSB與BB同價，比BAHA相對要貴數(shù)萬元（人民幣），對于經(jīng)濟較困難的患者會有一定的負擔，而BAHA比骨導助聽器（BCHA）又更貴。3）外觀上，佩戴VSB比BAHA的影響相對要小，把VSB外置體摘除后，局部外觀沒

有影響，而懸掛式佩戴的BAHA，會有植入體（鈦釘）外露，部分患者在外觀上難以接受。4）護理與感染因懸掛式佩戴的BAHA有植入體（鈦釘）外露，所以增加了長期護理的需求，一旦處理不當，有感染的風險。但是，最重要的是我們要清楚兩者在“助聽”這個主要性能上的差異，從而做出選擇。

其次要了解患者本身的發(fā)育情況與聽力水平，從技術(shù)上看，哪一種助聽裝置最適合其聽力改善，再兼顧患者的外觀的要求和經(jīng)濟狀況及復診條件對等，再做綜合分析，選擇方案。

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