李玉軍

（廣西桂平市人民醫(yī)院耳鼻喉科頭頸外科，廣西 桂平 537200）

腺樣體也被稱為咽扁桃體，其中包含有各個(gè)階段的淋巴細(xì)胞，是人體重要的免疫器官之一[1]。在一般情況下，人體的腺樣體在青春期后會(huì)逐漸萎縮。由于兒童呼吸系統(tǒng)的發(fā)育尚未完善，故其在受到感染時(shí)易發(fā)生腺樣體肥大，如其未能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)發(fā)展為永久性腺樣體肥大[2]。有研究表明，7歲左右兒童腺樣體肥大的發(fā)病率最高。隨著等離子技術(shù)在臨床上的廣泛使用，內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐漸成為治療兒童腺樣體肥大的主要方法。為此，筆者對(duì)用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大的基本理論及手術(shù)方式進(jìn)行了分析研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 用內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)治療兒童腺樣體肥大的基本理論

1.1 腺樣體肥大的概念

腺樣體屬于人體的淋巴組織，位于人體的鼻咽部。腺樣體肥大是臨床上較為常見(jiàn)的一種耳鼻喉疾病。該病主要是由于腺樣體受到炎癥的反復(fù)刺激所致。腺樣體肥大患者的臨床常表現(xiàn)有鼻塞、打鼾、呼吸阻礙等，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停?；純夯加斜馓殷w炎、慢性鼻炎、流行性感冒均可導(dǎo)致其發(fā)生腺樣體病變，從而使其出現(xiàn)鼻塞、鼻腔引流功能障礙等癥狀[3]。兒童的鼻腔較為狹窄，肥大的腺樣體易堵塞其鼻孔，使其發(fā)生多種并發(fā)癥。腺樣體肥大患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：1）因咽鼓管受到阻塞而引發(fā)的分泌性中耳炎。此病患兒主要有耳鳴的癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其聽(tīng)力減退。2）因腺樣體肥大而引發(fā)的鼻炎和鼻竇炎。此類疾病患兒主要有鼻塞、流鼻涕等癥狀，而且其在說(shuō)話時(shí)會(huì)帶有鼻音，在睡覺(jué)時(shí)會(huì)出現(xiàn)鼾聲，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停。3）腺樣體肥大患兒鼻腔內(nèi)的分泌物明顯增加，這些分泌物會(huì)對(duì)其呼吸道產(chǎn)生刺激，使其出現(xiàn)咳嗽的癥狀，甚至使其并發(fā)氣管炎[4]。4）腺樣體肥大患兒呼吸受阻的情況較為嚴(yán)重，其會(huì)出現(xiàn)肺擴(kuò)張不足的情況，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生胸廓畸形。5）腺樣體肥大患兒的腦組織長(zhǎng)期缺氧，極易使其發(fā)生內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的情況，從而影響其正常的生長(zhǎng)發(fā)育[5]。

1.2 內(nèi)窺鏡的工作原理

內(nèi)窺鏡是一種具有光學(xué)鏡頭、圖像傳感器、機(jī)械裝置的檢測(cè)儀器，起源于德國(guó)。此儀器將光學(xué)、人體工程學(xué)、機(jī)械學(xué)、電子學(xué)集于一體，可通過(guò)患者的口腔進(jìn)入其體內(nèi)，可準(zhǔn)確地顯示患者發(fā)生病變的部位[6]。隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸得到完善，耳鼻喉內(nèi)窺鏡已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于耳鼻喉疾病的診斷與治療中。耳鼻喉內(nèi)窺鏡可充分發(fā)揮內(nèi)窺鏡的照明功能。通過(guò)此種內(nèi)窺鏡可在徹底清除患者病變的同時(shí)，保持其鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于其術(shù)后正常通氣和引流功能的恢復(fù)[7]。

1.3 等離子的工作原理

等離子在工作時(shí)，其兩極射頻頭以生理鹽水作為基礎(chǔ)產(chǎn)生離子場(chǎng)，使等離子體產(chǎn)生的帶電粒子獲取極高的能量，可有效地分離組織細(xì)胞中的靶組織，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸锘蛱妓衔锖笤俦晃觯蛊洳≡畹捏w積逐漸萎縮，達(dá)到雙重減容的目的[8]。低溫等離子術(shù)主要是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度（70°）切除患者的病變組織，可有效地避免損傷其病灶的周圍組織。實(shí)施低溫等離子手術(shù)可有效地保證患者局部黏膜組織結(jié)構(gòu)的安全，減輕其術(shù)后水腫與疼痛的程度，適用于治療各種類型的鼻腔疾病。

2 內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)的手術(shù)方式

內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療耳鼻喉疾病常用的手術(shù)方法。按照手術(shù)方式的不同，可將內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)分為根部消融剝離術(shù)、打孔消融減容術(shù)和逐層蠶食全切術(shù)。

2.1 根部消融剝離術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具體操作方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下采用懸吊軟腭經(jīng)口的手術(shù)路徑，通過(guò)注水的方式對(duì)其病灶進(jìn)行消融剝離，即將等離子刀頭緊貼在其咽后壁上，從腺樣體的下緣開(kāi)始逐漸向上消融剝離至其腺樣體的根部，然后完整地切除其腺樣體的組織[9]。根部消融剝離術(shù)的優(yōu)勢(shì)是：能夠完整地切除患者的腺樣體組織，有利于對(duì)其切下的組織進(jìn)行病理組織檢查。但是，由于根部消融剝離術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)的要求較高，故新的手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行此手術(shù)操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）在進(jìn)行消融剝離前，需徹底地清除患者腺樣體表面的分泌物，以免影響手術(shù)醫(yī)生的視野。2）在剝離患者腺樣體的根部組織時(shí)，進(jìn)行上行消融時(shí)要及時(shí)調(diào)整離子刀頭的方向，以免腺樣體的組織堵塞刀頭，從而影響手術(shù)的效果。3）在對(duì)患者的腺樣體進(jìn)行消融剝離的過(guò)程中，其腺樣體的表面若發(fā)生出血，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行電凝止血，同時(shí)注意不要將其腺樣體過(guò)深的切除，以免損傷其椎前筋膜。

2.2 打孔消融減容術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具體操作方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，采用經(jīng)雙側(cè)鼻腔進(jìn)入的手術(shù)路徑，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，通過(guò)其腺樣體的表面將等離子刀頭插入腺樣體的組織中，然后對(duì)其腺樣體進(jìn)行多點(diǎn)射頻消融治療，每點(diǎn)持續(xù)治療10 s左右，以達(dá)到皺縮減容的目的[10]。打孔消融減容術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。此術(shù)式的缺點(diǎn)是：1）不能完全切除患者的腺樣體，易出現(xiàn)術(shù)后腺樣體殘留的情況，需再次對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。2）術(shù)后，患者易發(fā)生術(shù)區(qū)腫脹等不良反應(yīng)，且其術(shù)后恢復(fù)的速度較慢，需遵醫(yī)囑服用藥物等。因此，在對(duì)患者進(jìn)行打孔消融減容術(shù)時(shí)，需徹底清除其腺樣體表面的分泌物，以保證術(shù)野的清晰；同時(shí)還要注意保護(hù)其鼻黏膜不受損傷，并盡量收縮其鼻腔黏膜，吸盡其鼻腔內(nèi)的分泌物。

2.3 逐層蠶食全切術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具有操作方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，采用懸吊軟腭經(jīng)口的手術(shù)路徑，用注水消融抽吸法對(duì)其進(jìn)行治療，即用等離子刀對(duì)其腺樣體的表面及其周圍組織進(jìn)行逐層消融，直至將其腺樣體的組織完全氧化吸盡[11]。逐層蠶食切除術(shù)具有可徹底清除病變組織、及時(shí)處理出血、術(shù)后腺樣體組織無(wú)殘留等優(yōu)點(diǎn)。但是，由于進(jìn)行逐層蠶食切除術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，等離子刀頭易因使用次數(shù)較多而發(fā)生堵塞的情況，從而影響手術(shù)的效果。因此，在進(jìn)行逐層蠶食切除術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）在進(jìn)行治療前，需將患者腺樣體表面的分泌物吸盡，以免術(shù)中發(fā)生刀頭堵塞的情況。2）在進(jìn)行治療的過(guò)程中，要控制好對(duì)患者腺樣體組織消融的深度，以免導(dǎo)致腺樣體表面出血或腺樣體殘留等情況。3）在進(jìn)行治療的過(guò)程中，患者腺樣體的表面若發(fā)生出血的情況，應(yīng)及時(shí)改為使用電凝模式對(duì)其進(jìn)行止血處理。

3 內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)在治療兒童腺樣體肥大方面的臨床應(yīng)用

腺樣體肥大患兒若未得到及時(shí)有效的治療，易發(fā)生分泌性中耳炎、鼻竇炎等并發(fā)癥。以往，臨床上對(duì)腺樣體肥大患兒主要是使用傳統(tǒng)的腺樣體全切除術(shù)進(jìn)行治療。但是，該術(shù)式會(huì)對(duì)腺樣體肥大患兒的鼻口邊緣及咽鼓管開(kāi)口等部位的解剖結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。另外，腺樣體肥大患兒在接受傳統(tǒng)的腺樣體全切除術(shù)后，易發(fā)生術(shù)區(qū)出血、病變組織部分殘留等情況。近年來(lái)，內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)在逐漸取代傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)，被廣泛地應(yīng)用于兒童腺樣體肥大的治療中。鼻內(nèi)窺鏡較為纖細(xì)，能夠順利地通過(guò)患兒的鼻腔和鼻道，清晰地觀察到其鼻竇的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其病變組織，為手術(shù)提供良好的視野。低溫等離子術(shù)是一種新型外科手術(shù)技術(shù)。實(shí)施內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)的基本原理是：在計(jì)算機(jī)的控制下對(duì)患者病變組織進(jìn)行分解和消融，能夠很好地收縮和封閉其血管。用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大，可保證其腺樣體表面黏膜的完整性，減輕對(duì)其腺樣體周圍組織損傷的程度[12-15]。但是，在對(duì)腺樣體肥大患兒進(jìn)行內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）由于生理鹽水是等離子形成的關(guān)鍵因素，故在消融患兒腺樣體的過(guò)程中，需適當(dāng)為離子刀重新注入生理鹽水。2）在對(duì)患兒進(jìn)行消融的過(guò)程中，要注意保持刀頭與腺樣體組織間的距離，以免出現(xiàn)消融過(guò)深的情況。3）在進(jìn)行消融的過(guò)程中，需準(zhǔn)確地辨別患兒的咽鼓管，以免將其咽鼓管誤認(rèn)為是增生的腺樣體而將其切除。用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大的效果較為理想，且對(duì)其腺樣體周圍的正常組織損傷極小。但是，此術(shù)式在細(xì)節(jié)操作方面還有待于進(jìn)一步的提高，以最大程度地促進(jìn)腺樣體肥大患兒身體的恢復(fù)。

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