龍盼 李慶志 劉巍 簡鍇陶 彭昊 和亞萍

急性主動脈夾層患者常以急性胸痛為首發(fā)癥狀[1］，和急性冠狀動脈綜合征具有相似的臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致急性主動脈夾層患者的誤診。對急性主動脈夾層患者誤診后，多給予抗血小板或抗凝治療。由于Stanford A型急性主動脈夾層需要急診手術(shù)治療，這樣對主動脈夾層隨后的治療產(chǎn)生了不利的影響，導(dǎo)致不能及時(shí)手術(shù)。或者手術(shù)難度加大，患者出血過多，甚至導(dǎo)致患者死亡。

心電圖作為急性冠狀動脈綜合征診斷的工具，在臨床中得到廣泛地應(yīng)用[2］。Stanford A型急性主動脈夾層患者的心電圖表現(xiàn)有哪些異常表現(xiàn)，鮮有研究報(bào)道。本研究以我院確診Standford A型急性主動脈夾層患者急診手術(shù)前心電圖表現(xiàn)為基礎(chǔ)，總結(jié)了Standford A型急性主動脈夾層患者的心電圖特征，對臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。

資料與方法

1.研究對象 選擇2016年10月至2018年2月，在上海市德達(dá)醫(yī)院心臟大血管外科住院并行急診手術(shù)的Stanford A型急性主動脈夾層患者41例，其中男性25例，女性16例；年齡28～76歲，平均(54.33±11.24)歲。選擇上海市某三甲醫(yī)院2017年10月1日起，連續(xù)收集急診心肌梗死患者57例患者，符合對照組納入標(biāo)準(zhǔn)，其中7例患者因排除標(biāo)準(zhǔn)剔除對照組。其中男性28例，女性22例；年齡35～78歲，平均(49±11.28)歲，其年齡分布、性別構(gòu)成、吸煙史和既往史(糖尿病、高血壓)等，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

(1)觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲＜年齡＜80歲；②6個(gè)月內(nèi)未服用過抗心律失常藥物；③主動脈CTA確診急性主動脈夾層Stanford A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常；②既往有心肌梗死病史；③心律失常病史；④服用延長QT間期的治療精神疾病藥物；⑤累及冠狀動脈。

(2)對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲＜年齡＜80歲；②6個(gè)月內(nèi)未服用過抗心律失常藥物；③冠狀動脈造影確診急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常；②既往有心律失常病史；③服用延長QT間期的治療精神疾病藥物；④主動脈根部造影，發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。

2.記錄臨床資料 記錄年齡、性別、吸煙史和既往史(糖尿病、高血壓)等，詢問甲狀腺疾病史，心律失常病史，精神疾病史，藥物史。

3.監(jiān)測指標(biāo) 急診主動脈夾層患者入院1h時(shí)內(nèi)手術(shù)前完成心電圖、心臟及主動脈超聲、胸X線片、肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等檢查。急性心肌梗死患者PCI術(shù)前完成心電圖、心臟及主動脈超聲、肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等檢查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較 兩組的性別、年齡、高血壓等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肝腎功及心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等數(shù)據(jù)比較，心肌梗死患者心肌酶偏高，主動脈夾層患者D二聚體偏高，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表1 兩組患者基線資料比較(ˉ±s，n)

表1 兩組患者基線資料比較(ˉ±s，n)

項(xiàng)目 觀察組(n=41) 對照組(n=57) P值男性25 28 0.67年齡/歲 54.33±11.24 49±11.28 0.13吸煙史 18 21 0.83高血壓 22 25 0.83糖尿病 12 16 0.82 TBIL/(μmol/L) 19.81±12.45 12.91±7.47 0.07 AST/(IU/L) 45.42±9.68 38.75±5.97 0.18 ALT/(IU/L) 48.58±7.21 41.07±8.21 0.27 Cr/(IU/L) 127.74±47.65 168.51±57.48 0.12 TnI/(μg/L) 0.035±0.001 16.47±10.01 0.02 CKMB/(μg/L) 1.67±0.57 50.38±12.15 0.03 PT/s 15.24±1.36 18.21±2.74 0.11 APTT/s 48.31±10.21 42.61±9.82 0.21 D二聚體/(mmg/L)10.57±6.28 1.48±0.28 0.02

2.兩組患者心電圖資料比較 兩組患者P波、QRS波、T波寬度、R及S波振幅，chy無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；QTc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動脈夾層患者ST段無異常，心肌梗死患者ST段異常。

表2 兩組患者心電圖參數(shù)比較(ˉ±s)

表2 兩組患者心電圖參數(shù)比較(ˉ±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=41) 對照組(n=57) P值PR間期/ms 164.83±25.10 165.20±22.47 0.96 QRS波/ms 97.75±12.01 109.30±21.75 0.03 QT間期/ms 408.75±50.75 389.55±48.93 0.21 QTc/ms 472.25±40.29 424.45±33.00 0.00 RV5/mV 1.51±0.83 1.33±0.71 0.12 SV1/mV 0.89±0.42 0.72±0.57 0.25

3.兩組患者術(shù)前心臟超聲比較 主動脈夾層患者升主動脈增寬，EF及FS值偏大，主動脈血流速度偏快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者心超比較(ˉ±s)

表3 兩組患者心超比較(ˉ±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=41)對照組(n=57)P值升主動脈/mm 41.24±8.83 24.21±1.21 0.01 EF/% 0.59±0.13 0.41±0.08 0.02 FS/% 35.21±3.46 31.47±2.58 0.04主動脈瓣血液流速/(m/s)1.4±0.21 0.8±0.13 0.02

4.觀察組手術(shù)前后心電圖數(shù)據(jù)比較，術(shù)后患者QTc時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.觀察組手術(shù)前后心超比較 術(shù)后主動脈夾層患者，升主動脈，EF及FS值縮小，主動脈血流速度減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 觀察組41例手術(shù)前后心電圖參數(shù)比較(ˉ±s)

表4 觀察組41例手術(shù)前后心電圖參數(shù)比較(ˉ±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 P值PR間期/ms 164.83±25.10 157.12±20.35 0.81 QRS波/ms 97.75±12.01 98.51±14.61 0.06 QT間期/ms 408.75±50.75 401.24±52.42 0.31 QTc/ms 472.25±40.29 416.52±25.15 0.01 RV5/mV 1.51±0.83 1.25±0.24 0.16 SV1/mV 0.89±0.42 0.81±0.42 0.19

表5 觀察組41例手術(shù)前后超聲心動圖比較(ˉ±s)

表5 觀察組41例手術(shù)前后超聲心動圖比較(ˉ±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 P值/mm 41.24±8.83 23.57±0.98 0.01 EF/% 0.59±0.13 0.42±0.09 0.03 FS/% 35.21±3.46 30.58±1.98 0.03主動脈瓣血液流速/(m/s)升主動脈1.4±0.21 0.9±0.23 0.01

6.QTc繪制ROC曲線 本觀察診斷主動脈夾層以主動脈CTA為金標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者根據(jù)心電圖QTc值繪制 ROC曲線，AUC：0.831，閾值 425.5，敏感度92%，特異度60%；心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)繪制 ROC曲線，AUC：0.864，閾值 320.5，敏感度96%，特異度60%，AUC值在75%以上，具有診斷價(jià)值(圖1～2)。

討 論

近年來，伴隨胸痛中心的建立和技術(shù)的進(jìn)步，急性冠狀動脈綜合征得到有效的診斷和及時(shí)的治療[3］。然而急性主動脈夾層患者常常被誤診為急性冠狀動脈綜合征，給予抗血小板或抗凝治療，這對急性主動脈夾層患者造成災(zāi)難性的影響[4］。目前對急性主動脈夾層的診斷，多依靠主動脈CTA或主動脈超聲作為依據(jù)，在胸痛患者到達(dá)胸痛中心后，常常進(jìn)行的檢查是心電圖和心肌損傷標(biāo)記物檢查[5］?？紤]到急性胸痛治療的及時(shí)性，主動脈CTA或主動脈超聲并不是常規(guī)的檢查項(xiàng)目。針對急性胸痛患者至胸痛中心后，首先進(jìn)行的檢查就是心電圖，急診醫(yī)師最熟練的就是心電圖[6］，所以本研究從心電圖作為診斷工具，為臨床工作提供及時(shí)的幫助。據(jù)目前的醫(yī)學(xué)研究，鮮有這方面的報(bào)道。所以本研究具有較大的臨床價(jià)值。

心電圖作為一種診斷工具，對心肌梗死、心律失常等疾病具有重大的價(jià)值，長期以來得到廣泛的應(yīng)用。心電圖和心臟收縮舒張期有對應(yīng)關(guān)系[7］，被應(yīng)用于心臟超聲檢查中，用來劃分心動周期。從Q波開始到R波頂峰，心臟仍處于舒張期。從R波頂峰到T波結(jié)束，心臟處于收縮期。所以QT-QRS完全處于心臟收縮期。同時(shí)，QT間期作為心臟去極化和復(fù)極化的時(shí)間總和，QRS波為心臟去極化波群[8］，QT-QRS則為心肌復(fù)極化時(shí)相，完全處于收縮期。

在心臟射血期，由于急性主動脈夾層患者存在主動脈的梗阻，特別是Stanford A型急性主動脈夾層，左心室后負(fù)荷增大，表現(xiàn)為主動脈夾層患者主動脈瓣前向血流速度增快，EF、FS值較心肌梗死患者增大，所以主動脈夾層患者存在射血時(shí)間延長，因此存在收縮時(shí)間延長。比較主動脈夾層術(shù)前術(shù)后患者心電圖、心超可知，術(shù)后患者主動脈梗阻解除，QTc時(shí)間縮短，主動脈瓣前向血流速度減慢，EF、FS值下降，進(jìn)一步證明了隨著后負(fù)荷的下降，術(shù)后主動脈梗阻的解除，患者心臟作功趨于合理。

本研究提示，急性主動脈夾層患者QTc較急性冠狀動脈綜合征患者延長，而QRS間期較急性冠狀動脈綜合征的患者縮短。急性冠狀動脈綜合征患者并不存在左心室后負(fù)荷增大，所以患者不存在射血時(shí)間延長，QT間期并不延長。進(jìn)一步的研究顯示，由于QRS波較急性冠狀動脈綜合征縮短，Stanford A型急性主動脈夾層患者QTc間期的延長很大程度上是由心肌復(fù)極時(shí)相(QTc-QRS)構(gòu)成的。因此心肌復(fù)極時(shí)相(QTc-QRS)作為鑒別Stanford A型急性主動脈夾層和急性冠狀動脈綜合征具有診斷意義。

圖1 基于QTc的ROC曲線；圖2 基于心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)的ROC曲線

根據(jù)QTc繪制ROC曲線，求得 AUC：0.831，閾值425.5，敏感度92%，特異度60%，提示對于急性胸痛患者，當(dāng)QTc＞425.5ms時(shí)，診斷Stanford A型急性主動脈夾層的敏感度為92%，特異度為60%。根據(jù)心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)繪制ROC曲線，求得AUC：0.864，閾值320.5，敏感度96%，特異度60%，提示對于急性胸痛患者，當(dāng)心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)＞320.5ms，診斷Stanford A型急性主動脈夾層的敏感度為96%，特異度為60%。提示心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)較QTc有更大的診斷價(jià)值。根據(jù)心肌復(fù)極時(shí)間繪制的ROC曲線比根據(jù)QTc繪制ROC曲線有更大的曲線下面積，更高的敏感度，但是特異度并沒有下降，這是因?yàn)镼T間期包含了部分心臟舒張時(shí)相，從Q波開始到R波頂峰繼續(xù)處于心臟舒張期。而心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)，完全處于心臟收縮期。所以心肌復(fù)極時(shí)間(QTc-QRS)具有更大的診斷效能。