曾令軍 張妍

既往的研究討論了眾多因素對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者預后的影響，如：年齡、治療的延遲時間、治療模式、既往心肌梗死病史、是否合并糖尿病、腎功能不全和冠狀動脈病變的支數(shù)等[1-2］。而近年的研究讓冠狀動脈側支循環(huán)的建立在該類患者預后中所起到的作用得到了重視[3］。早期研究表明，側支循環(huán)提供的血流能減少心肌梗死的面積、保護左心室功能[4-5］，但目前有關側支循環(huán)是否能確切改善患者預后的研究較少并存在爭議。來自 Pe'rez-Castellano等[6］及 Antoniucci等[7］的研究均表明，良好的側支循環(huán)能有效降低ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術后的病死率，但Elsman[8］研究否定了以上結論，甚至有研究認為，冠狀動脈側支循環(huán)會增加該類患者的冠狀動脈再狹窄風險[9］。目前，國內相關研究較少，本文通過回顧性病例對照分析，探討早期冠狀動脈側支循環(huán)的建立對急性STEMI患者直接PCI術后的影響因素。

資料與方法

1.研究對象 入選2016年1月至2017年1月，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受急診PCI術治療的STEMI患者共257例，年齡28～91歲，平均年齡(63.0±11.8)歲，其中男性194例，女性63例。入選標準：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心肌梗死發(fā)生后12h內行急診PCI；③冠狀動脈造影示梗死相關冠狀動脈血流為TIMI0～1級；④PCI術后血流恢復TIMI 2-3級，殘余狹窄＜20%。排除標準：①合并陳舊性心肌梗死或既往冠狀動脈血運重建史；②PCI術前已行溶栓治療；③合并嚴重的瓣膜病、心肌病和心律失常；④合并肝、腎、腦等多器官衰竭或影響預期壽命的晚期惡性腫瘤；⑤PCI術后1年內不能堅持規(guī)律服用冠心病二級預防藥物。

2.研究方法 (1)分組：將符合上述標準的STEMI患者根據有無側支循環(huán)分為A、B兩組。A組(側支循環(huán)組)定義為Rentrop's分級1～3級的患者，B組(無側支循環(huán)組)定義為Rentrop's分級為0級的患者。 Rentrop's分級[10］：①0級，無側支循環(huán)；②1級，阻塞冠狀動脈邊緣分支顯影；③2級，側支心外膜段部分顯影；④3級，側支心外膜段全部顯影。

(2)病例資料采集：記錄患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、缺血時間、梗死前心絞痛(急性心肌梗死發(fā)作前72h內反復發(fā)作的心前區(qū)疼痛，每次發(fā)作時間不超過20min)。

(3)血生化指標：TC、TG、LDL-C)、Ca水平，以上指標均選取患者術后第一天晨空腹采血結果。

(4)術中資料：冠狀動脈造影由具有獨立PCI術資格的術者完成，采取常用的和必要的投影體位，每個體位的造影時間控制在足以使全部冠狀動脈的開口、分叉及血管全程清晰顯影。根據造影結果明確心肌梗死的相關冠狀動脈，并對同側和對側冠狀動脈側支進行Rentrop's分級。采用目測直徑法評估冠狀動脈狹窄程度，管腔狹窄≥50%定義為有意義的狹窄，根據冠狀動脈病變部位分為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支病變(血管病變數(shù)≥3)。

(5)其他：心臟LVEF測定：應用PHILIPSIE ILITE超聲診斷儀由專業(yè)超聲醫(yī)師操作，測定方法采用心尖四腔心單平面Simpson法，測定時間為術后1周及術后1年。室壁瘤：指部分心室腔呈囊袋樣突出，局部心室壁變薄，局部室壁運動障礙、運動消失或呈反向運動，是心肌梗死后并發(fā)癥之一。惡性心律失常：主要納入如下幾類：病態(tài)竇房結綜合征(SSS)，三度房室傳導阻滯(III-AVB)、室性心動過速、心室撲動、心室顫動及竇性停搏。

(6)隨訪：①主要指標：術后1年的LVEF及主要心血管不良事件(MACE事件)：包括再次心肌梗死(無致死性)、罪犯血管的再次血運重建及心源性死亡。②次要指標：惡性心律失常、室壁瘤及心臟破裂等發(fā)生率。③患者術后是否給予規(guī)律抗血小板、調脂等藥物治療。

3.統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合的采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。多因素分析采用Logistic回歸分析和線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.組間基本臨床資料比較 兩組間臨床基本資料比較：年齡[(60.04±11.55)vs.(63.80±12.05)歲，P=0.045)、梗死前心絞痛(31.4%vs.11.2%，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學意義(詳見表1)。將單因素分析時組間有統(tǒng)計學意義的影響因素進行Logistic回歸分析，排除混雜因素，發(fā)現(xiàn)梗死前心絞痛是側支循環(huán)形成的有利因素(P＜0.001)，年齡是側支循環(huán)形成的不利因素(P=0.008，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[ˉ±s，n(%)］

表1 兩組患者一般臨床資料比較[ˉ±s，n(%)］

項目 A組(n=51) B組(n=206) P值性別 35(68.6) 159(77.2)0.203吸煙 23(45.1) 89(43.2) 0.807年齡/歲 60.04±11.55 63.80±12.05 0.045高血壓 27(52.9) 100(48.5) 0.574糖尿病 10(19.6) 50(24.3) 0.481 TG/(mmol/L) 1.79±0.97 1.54±0.96 0.103 TC/(mmol/L) 4.90±1.15 4.78±1.06 0.469 LDL-C/(mmol/L) 2.91±0.88 2.82±0.70 0.440 CRP/(mmol/L) 71.08±18.85 76.86±36.88 0.279 PCI延遲時間/h 6.14±2.01 5.54±2.33 0.096多支病變 16(31.4) 43(20.9) 0.110 Killip分級≥2 6(11.8) 36(17.5) 0.323梗死前心絞痛 16(31.4) 23(11.2)＜0.001

表2 側支循環(huán)形成影響因素的Logistic回歸分析

2.側支循環(huán)組與無側支循環(huán)組間預后觀察指標比較 A、B兩組患者術后住院期間 LVEF比較[(52.10±7.74)%vs.(49.67±8.44)%，P=0.063)，差異無統(tǒng)計學意義；術后1年LVEF比較[(54.70±4.45)%vs.(51.31±6.67)%，P=0.008)，差異有統(tǒng)計學意義。MACE事件 (3.9%vs.5.3%，P=0.955)、惡性心律失常 (5.9%vs.5.8%，P=1)、 室壁瘤 (0 vs.2.4%，P=0.135)，均差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組預后指標比較[ˉ±s，n(%)］

表3 兩組預后指標比較[ˉ±s，n(%)］

項目 A組(n=51) B組(n=206) P值術后住院期間LVEF/% 52.10±7.739 49.67±8.435 0.063術后1年LVEF/%， 54.70±4.45(n=50)51.31±6.67(n=203)0.008 MACE事件 2(3.9) 11(5.3) 0.955惡性心律失常 3(5.9) 12(5.8) 1.000室壁瘤 0 5(2.4)0.135

3.側支循環(huán)對STEMI患者PCI術后1年LVEF影響的線性回歸分析 采用線性回歸分析，校正組間存在統(tǒng)計學差異的年齡、梗死前心絞痛等混雜因素可能對LVEF的影響，結果發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)是STEMI患者PCI術后1年LVEF的保護性因素(P=0.004，表4)。

表4 側支循環(huán)對術后1年LVEF影響的回歸分析

討 論

冠狀動脈側支循環(huán)是指同側或者非同側冠狀動脈與病變冠狀動脈之間相互吻合的微血管。來自Fulton[11］的病理研究證實，人類冠狀動脈有預先形成的側支循環(huán)(先存?zhèn)戎?，正常情況下，這些先存?zhèn)戎幱陉P閉無功能狀態(tài)，當冠狀動脈狹窄或閉塞時側支血管開放，形成有功能的側支循環(huán)。影響側支循環(huán)形成的因素尚無定論，有研究認為，冠狀動脈狹窄的嚴重程度及心肌缺血的持續(xù)性是側支循環(huán)形成的關鍵因素[12］。但血糖、血脂、血壓、吸煙、年齡等因素對側支循環(huán)形成的影響仍存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)組中梗死前心絞痛(preinfarction angina，PIA)的發(fā)生比例明顯高于無側支循環(huán)組(P＜0.01)，這與 Masatoshi等[13］的臨床研究結果一致，即梗死前心絞痛對側支循環(huán)的形成有利，其發(fā)生的機制可能與反復的缺血、缺氧刺激有關。PIA是缺血預適應機制開始的表現(xiàn)，預示著心肌有短時間的可逆性缺血，近來多數(shù)研究認為這對缺血心肌而言是一種保護機制[14］。年齡對于側支循環(huán)的影響存在爭議，Ilia等[15］研究認為，年齡對側支循環(huán)的形成無顯著影響，但Nakae等[16］的研究認為，高齡是急性心肌梗死患者形成良好冠狀動脈側支循環(huán)的獨立預測因素。而本研究結果顯示側支循環(huán)組患者的平均年齡小于無側支循環(huán)組(P=0.045)，提示年齡增長是冠狀動脈側支形成的不利因素，分析其原因，考慮可能與隨著年齡的增加血管內皮細胞功能減退有關[17］。冠狀動脈側支形成的主要機制是動脈的生成，流體剪切力激活血管內皮細胞是動脈生成的重要環(huán)節(jié)，激活后的血管內皮細胞能分泌側支血管生成所需的血管生長因子，而隨著年齡的增加，血管內皮細胞的功能逐漸發(fā)生退化，因此會影響側支循環(huán)的形成?；颊逷CI治療的延遲時間是指從患者發(fā)病到梗死相關冠狀動脈開通的時間，即心肌持續(xù)缺血的時間，大量研究表明缺血時間的延長有助于冠狀動脈側支循環(huán)的建立[18］。本研究的結果顯示兩組患者的PCI治療的延遲時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.096)，這可能與早期及時血運重建導致血管閉塞時間短以及樣本量少有關。

良好的側支循環(huán)所提供的血流相當于梗死相關冠狀動脈狹窄90%的供血量，雖然這無法滿足冠狀動脈閉塞時缺血心肌所需的血流[19］，但可以最大程度地挽救瀕死心肌，減少心肌細胞的不可逆性壞死，但有關側支循環(huán)是否能確切改善患者預后的研究較少并存在爭議。目前，國內相關研究較少，賴文文等[1］研究指出，側枝循環(huán)能降低急性STEMI患者在發(fā)病12h內行PCI術治療后住院期間的MACE及心肌梗死并發(fā)癥的總體發(fā)生率，并能改善LVEF，但不能降低住院期間的病死率。本研究結果顯示，側支循環(huán)組患者PCI術后住院期間的平均LVEF高于無側支循環(huán)組(52.43%vs.50.24%，P=0.175)，但差異無統(tǒng)計學意義。而術后1年的LVEF差異顯著(54.70%vs.51.31%，P=0.001)，側支循環(huán)組患者1年后的LVEF恢復情況明顯優(yōu)于非側支循環(huán)組。分析其原因，這可能與側支循環(huán)的血供避免了部分心肌細胞的直接壞死，早期再灌注治療后頓抑心肌功能恢復延遲有關[20］。

對比兩組患者術后1年內惡性心律失常的發(fā)生率無顯著差異，側支循環(huán)組患者的MACE事件及室壁瘤的發(fā)生率均低于無側支循環(huán)組，但差異不顯著，考慮可能與樣本量小，發(fā)生上述事件的患者絕對數(shù)量少有關。

本研究的局限性：本研究樣本量較小，無法對急性心肌梗死患者的梗死部位進行進一步回歸分析，混雜了梗死部位不同對預后的影響，而且隨訪時間僅限于在術后1年，觀察周期較短。