牛宏珍 勇強 張蕾 魏達友 馮立群

灰階超聲顯示的JBA(juxtaluminal black area，JBA)定義為在對頸動脈粥樣硬化斑塊(carotid atherosclerotic plaque，CAP)超聲圖像標(biāo)準(zhǔn)化后，頸動脈斑塊像素平均灰度值(GSM)＜25的區(qū)域，JBA組成成分主要為壞死組織、脂質(zhì)成分、出血和血栓[1］，本研究將存在JBA的CAP稱為“JBA陽性斑塊”。采用超微血流顯像(superb microvascular imaging，SMI)與超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)對照研究，評估JBA陽性斑塊內(nèi)新生血管的狀況，探討SMI技術(shù)在發(fā)現(xiàn)易損斑塊中新生血管的價值。

資料與方法

1.研究對象 2014年10月至2018年1月于我院行頸動脈超聲檢查的腦梗死患者36例，36例患者腦梗死均出現(xiàn)在本次超聲檢查前1年內(nèi)，并經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診，其中男性29例，女性7例，年齡41～83歲，平均(63.25±9.05)歲。36例患者中，合并糖尿病12例、高血脂14例、高血壓9例。①)入選標(biāo)準(zhǔn)：頸總動脈或頸內(nèi)動脈起始段低回聲斑塊或低回聲為主的不均質(zhì)斑塊，斑塊厚度＞2mm，并且斑塊內(nèi)存在極低回聲區(qū)；②排除標(biāo)準(zhǔn)：強回聲斑塊，強回聲為主的不均質(zhì)斑塊，斑塊厚度≤2mm。

2.儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色超聲診斷儀，具備SMI成像及CEUS功能，探頭頻率4～11MHZ。檢查時患者仰臥位，頸部暴露充分，頭略偏向?qū)?cè)。常規(guī)超聲檢測頸總動脈及頸內(nèi)動脈起始段CAP的位置、回聲、大小。

清晰顯示目標(biāo)CAP后，啟動SMI功能，灰階超聲與SMI成像雙幅顯示，SMI標(biāo)尺設(shè)置為1.4cm/s，縱切和橫切分別觀察斑塊內(nèi)血流情況，記錄動態(tài)和靜態(tài)圖像以便后期分析。

本研究通過醫(yī)院的倫理會批準(zhǔn)，所有患者CEUS檢查前簽署知情同意書。超聲造影劑采用SonoVue(意大利 Bracco公司)，將配置好的超聲造影劑溶液分三次經(jīng)患者肘正中靜脈快速團注，第一次注射劑量為 1.5mL，第二、三次注射劑量為0.8mL，每次注射超聲造影劑后推注5mL0.9%氯化鈉溶液。注射造影劑的同時啟動計時錄像功能，觀察持續(xù)時間＞5min。本研究中常規(guī)超聲檢查、SMI超聲檢查及CEUS檢查均由同一超聲醫(yī)生完成，若有疑問病例由另二位高年資醫(yī)生討論后確定診斷。

3.圖像分析 本研究中選取低回聲斑塊或低回聲為主的不均質(zhì)斑塊，斑塊內(nèi)均存在JBA，為“JBA陽性斑塊”。本研究CAP內(nèi)新生血管的CEUS分級標(biāo)準(zhǔn)參照Deyama等[2］的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，斑塊無增強造影劑出現(xiàn)；1級，造影劑增強位于斑塊外膜側(cè)和(或)肩部；2級，造影劑增強遍及整個斑塊。頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的SMI分級標(biāo)準(zhǔn)[3］，0級：斑塊內(nèi)未顯示血流信號，1級：線狀血流信號位于斑塊肩部或基底部，2級：多發(fā)短線狀、線狀或樹枝狀血流信號顯示于斑塊肩部和基底部。

4.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用Kappa檢驗評估SMI和CEUS的一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共檢測36例患者，一共檢出38個低回聲或低回聲為主的不均質(zhì)CAP，其中包括低回聲斑塊31例，低回聲為主的不均質(zhì)斑塊7例，斑塊厚度0.21～0.63cm，平均厚度(0.38±0.10)cm，斑塊長度0.90～5.2cm，平均長度(2.21±1.06)cm。SMI和CEUS檢查顯示38個CAP內(nèi)均可見新生血管，其中SMI顯示新生血管分級1級13例，2級25例；CEUS顯示新生血管分級1級9例，2級29例。結(jié)果采用Kappa檢驗，SMI和CEUS檢查評估斑塊內(nèi)新生血管分級一致性較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa=0.748，P＜0.001)。SMI顯示新生血管分布情況：11例位于斑塊肩部，2例位于斑塊基底部，25例在斑塊肩部、基底部均可見新生血管顯影。SMI和CEUS檢查均顯示，在斑塊的JBA區(qū)域內(nèi)未見新生血管出現(xiàn)(圖1～3)。

圖1 頸動脈斑塊灰階聲像圖 頸動脈灰階超聲顯示斑塊內(nèi)存在JBA(箭頭所示)

圖2 頸動脈斑塊SMI聲像圖(橫斷面圖像)SMI顯示斑塊近心端肩部、基底部可見多發(fā)樹枝狀，短線狀血流信號(箭頭所示)

討 論

本研究采用SMI及CEUS檢查觀察JBA陽性斑塊內(nèi)新生血管狀況，發(fā)現(xiàn)38個斑塊內(nèi)均可見新生血管，且新生血管分級多為2級，說明 JBA陽性的CAP中新生血管豐富，提示這些CAP為易損斑塊。這些豐富的新生血管并不在JBA區(qū)域中，而是分布在JBA區(qū)域之外，以斑塊肩部和基底部為主，究其原因可能為，斑塊脂質(zhì)核心周邊和纖維帽中的炎性反映較內(nèi)部壞死區(qū)更明顯，炎性細(xì)胞容易聚集于此，更易誘發(fā)新生血管[4］。

低回聲斑塊以及有JBA的斑塊新生血管豐富，易損性高，已有大量報道[3-5］，本研究與之一致，但是采用SMI和CEUS對比觀察JBA陽性斑塊內(nèi)的新生血管狀況尚未見報道。本研究對JBA陽性斑塊的新生血管分布狀況進行觀察，發(fā)現(xiàn)豐富的新生血管均分布在JBA區(qū)域旁，以斑塊肩部和基底部為主，斑塊的JBA區(qū)域內(nèi)未見新生血管出現(xiàn)，推測因JBA區(qū)域內(nèi)組織結(jié)構(gòu)主要為壞死細(xì)胞及胞外脂質(zhì)，不存在血管組織，故SMI和CEUS均顯示無血流灌注。 對 CAP的組織學(xué)研究顯示[4，6］，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)成分形成泡沫細(xì)胞，如果巨噬細(xì)胞不能有效清理脂質(zhì)成分，就會繼發(fā)這些細(xì)胞壞死，產(chǎn)生大量的細(xì)胞碎片和細(xì)胞外脂質(zhì)成分，進一步誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，形成斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核心，在灰階超聲上表現(xiàn)為斑塊內(nèi)的JBA。由于CAP中的新生血管內(nèi)皮不完整，新生血管豐富的斑塊中發(fā)生微血管破裂的風(fēng)險也明顯增加，由此導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，在灰階超聲亦表現(xiàn)為極低回聲區(qū)，故JBA區(qū)域可能為脂質(zhì)壞死核心和(或)斑塊內(nèi)出血，灰階超聲并不能把兩種成分區(qū)分出來。如果JBA是斑塊內(nèi)出血，推測該區(qū)域也曾經(jīng)有過豐富的新生血管，出血發(fā)生后新生血管結(jié)構(gòu)破壞，該處血流灌注也將終止。有研究者[6］對超聲存在JBA的斑塊進行了病理檢查，在無可視纖維帽的斑塊上，與JBA對應(yīng)的區(qū)域為不同時期的血栓或出血以及脂質(zhì)壞死組織，組織學(xué)可見斑塊纖維帽極薄或不完整，斑塊表面存在糜爛、潰瘍、出血、血栓及脂質(zhì)壞死組織。有研究表明，JBA在斑塊內(nèi)的位置和大小與腦卒中的風(fēng)險具有明顯的相關(guān)性，JBA區(qū)域靠近管腔、面積大，患者腦卒中的風(fēng)險明顯增高[7-8］。因此，在超聲評估CAP的易損性時，不僅要仔細(xì)觀察斑塊內(nèi)部回聲情況，更應(yīng)觀察斑塊內(nèi)是否存在JBA以及JBA的位置、大小。

本研究中SMI與CUES顯示斑塊內(nèi)新生血管分級一致性較好，Kappa值=0.748。SMI觀察斑塊內(nèi)新生血管分布的位置與CEUS結(jié)果一致，說明SMI技術(shù)可靠，可以作為CAP內(nèi)新生血管篩查的便捷手段，它可以檢測低血流速度的微血管，在無需造影的情況下即可精確篩查CAP內(nèi)的新生血管存在、分布及豐度，對CAP的易損性做出評估，為臨床醫(yī)生制定合理的治療方案提供了新的依據(jù)。

本研究中部分患者SMI和CEUS結(jié)果存在差異，4例患者SMI分級為1級(其中新生血管分布于肩部3例，基底部1例)，CEUS分級為2級(斑塊內(nèi)可見多發(fā)線狀增強，增強達斑塊中心)，CEUS顯示斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量多于SMI，分析原因可能由于SMI標(biāo)尺范圍為1.4cm/s，部分新生血管內(nèi)為極低流速血流，SMI顯示不夠敏感。雖然SMI不能完全替代CEUS，但是作為一種無創(chuàng)、便捷的低速血流檢測方式，仍值得推廣。

本研究的局限性：(1)入組病例數(shù)較少；(2)入組為非手術(shù)治療患者，缺乏病理對照。