鄭棟強 ， 季玲西 ， 張婷婷 ， 石 磊 ， 金藝鵬

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

1 病例情況

雪納瑞犬，雄性，12歲，體重4.89 kg。主要飼喂泡軟的犬糧。

2 病史

該犬10 天前左側(cè)鼻腔分泌物增多。偶爾打噴嚏，尤其是在喝水或進食的時候。最近食欲減退，但無嘔吐等其他胃腸道癥狀。近1個月體重由 5.5 kg降至4.89 kg，下降原體重的10%。有口面瘺病史，現(xiàn)已自愈。

3 臨床檢查

該犬精神狀態(tài)良好，可視黏膜顏色粉，CRT 1.5 S。聽診心率、呼吸無明顯異常。左側(cè)鼻腔少量分泌物?？谇划愇丁⒋罅垦澜Y(jié)石、牙齦輕度萎縮。偏瘦，體況評分2/5。

4 實驗室檢驗

血常規(guī)、生化、凝血時間均未見明顯異常。

5 影像學(xué)檢查

X線片可見大多數(shù)齒根周圍密度降低、齒槽骨丟失，提示有嚴重的牙周病(圖1、2)。

6 麻醉后口腔檢查

該犬牙結(jié)石評級3級(CI3)(見中插彩版圖3)，牙齦炎評級2級(GI2)。24顆牙齒缺失，4顆牙齒活動性評級3級(M3)，14顆牙齒齒根分叉暴露評級3級(FE3)(見中插彩版圖4)，4顆犬齒牙周附著物丟失。牙周探針探查，雙側(cè)上頜犬齒(104，204)腭側(cè)深度約15 mm，且探查后對應(yīng)的鼻腔鼻衄，提示患犬存在雙側(cè)口鼻瘺(見中插彩版圖5)。術(shù)中牙科探查記錄表見(圖6)。

7 診斷

根據(jù)病史和體格檢查考慮患犬可能存在這些問題如：鼻炎、真菌性鼻炎、口鼻瘺、鼻腔異物、鼻腔腫物、牙周病、口腔疾病、胃腸道疾病、系統(tǒng)性疾病等。

血常規(guī)、生化檢查無明顯異常，并且犬無明顯胃腸道癥狀，所以可以先不考慮系統(tǒng)性疾病和胃腸道疾病。通過X線檢查可以看出，該犬無明顯的鼻腔異物、鼻腔腫物，并且可見大多數(shù)齒根周圍密度降低、齒槽骨丟失，提示該犬有嚴重的牙周病。麻醉后口腔檢查發(fā)現(xiàn)，該犬存在嚴重的牙周病以及雙側(cè)口鼻瘺。

診斷結(jié)果：擬診斷該犬為慢性牙周病引起的犬雙側(cè)上頜犬齒處口鼻瘺。進而口鼻瘺導(dǎo)致犬鼻腔分泌物增多和偶爾打噴嚏的癥狀，以及牙齒疼痛導(dǎo)致犬食欲減退和體重下降等情況。

8 治療

洗必泰沖洗口腔，常規(guī)超聲潔牙。拔除患有牙周病的牙齒，4-0Monosyn Quick單絲縫線縫合分離的齒齦瓣關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。沖洗口鼻瘺處(見中插彩版圖7)，刀片去除瘺中的上皮組織，制作新鮮創(chuàng)(見中插彩版圖8)。分離單層唇黏膜瓣，結(jié)節(jié)縫合修補雙側(cè)口鼻瘺(見中插彩版圖9、10)。

圖6 術(shù)中牙科探查記錄(?Denta Labels，John Robinson)

9 轉(zhuǎn)歸

1周后復(fù)查，犬食欲、精神良好。口腔齒齦、黏膜瓣縫合處愈合良好(見中插彩版圖11、12)。犬打噴嚏，流鼻腔分泌物的癥狀消失。1個月后回訪體重由4.89 kg增至 5.45 kg，接近原來體重5.5 kg。

10 討論

由于外傷或其他疾病引起的口腔和鼻腔之間的異常貫通稱為口鼻瘺。任何品種、性別的動物都可能發(fā)生口鼻瘺，但口鼻瘺通常繼發(fā)于中老年動物的牙齒疾病或腫瘤?？诒钳浛赡馨l(fā)生在貓，但很少見。繼發(fā)于損傷的口鼻瘺可以發(fā)生在任何動物身上。口鼻瘺一般是由上頜牙齒的牙周病向齒根深部發(fā)展造成齒根和鼻腔之間的骨溶解引起的[4]。所有病變的上頜牙齒周圍都可能發(fā)生口鼻瘺，但最常引起口鼻瘺的是上頜犬齒，然后是上頜第四前臼齒的腭側(cè)根，再然后是切齒。咬合不正時也可能導(dǎo)致下頜犬齒穿透硬腭造成口鼻瘺。瘺的寬度與狗的大小有關(guān)，瘺的深度與牙周感染持續(xù)的時間有關(guān)[5]。

有慢性鼻炎、牙病史、外傷史或口腔腫瘤治療史的動物都應(yīng)該注意可能有口鼻瘺的發(fā)生。最常見的臨床癥狀是打噴嚏，特別是當上頜犬齒被觸碰到的時候。通常伴有鼻腔慢性、單側(cè)性黏膿性鼻液，或者鼻衄。在嚴重牙周病時，或者繼發(fā)鼻炎、吸入性肺炎時可能出現(xiàn)白細胞的升高。X 線片不易診斷口鼻瘺，因為口鼻瘺的病變位置通常位于腭側(cè)面。但X 線片檢查可以發(fā)現(xiàn)一些潛在的病因，如：根尖周膿腫、進行性牙周病、異物、腫瘤等。上頜犬齒根尖周密度降低通常是口鼻瘺的前兆。CT掃查可以看到鼻腔周圍骨的缺失，能較容易診斷口鼻瘺。但是費用較高，而且還需要鎮(zhèn)靜或麻醉。口鼻瘺的確診可以根據(jù)口腔鼻腔之間是否存在異常的貫通來確定。用牙科探針在牙周進行探查，如果探針進入牙周很深或造成同側(cè)鼻腔鼻衄，也就證實了口鼻瘺的存在[3]。必要時需要鼻腔分泌物細胞學(xué)、微生物培養(yǎng)和藥敏、組織病理學(xué)檢查輔助診斷，判斷口鼻瘺是繼發(fā)于腫瘤侵襲還是繼發(fā)于損傷及感染。需要與本病進行鑒別的疾病包括慢性鼻炎、真菌性鼻炎、鼻腔異物、先天性上腭裂、浸潤性口腔或鼻腔腫物等[4]。

手術(shù)治療術(shù)前給予適當?shù)目股?，如：氨芐西林50 mg/kg體重。洗必泰沖洗口腔以減少口腔內(nèi)微生物數(shù)量。給予口腔傳導(dǎo)阻滯。常規(guī)超聲潔牙，患齒進行閉合或開放式拔牙[1]。根據(jù)瘺的大小選擇單層黏膜瓣修補術(shù)或雙層黏膜瓣修補術(shù)修補口鼻瘺[2]。圍手術(shù)期給予適當?shù)逆?zhèn)痛。術(shù)后飼喂流食、軟食1周左右。保持口腔清潔、衛(wèi)生，可用口腔護理凝膠或漱口水等。避免患犬接觸或撕咬硬物、玩具等。佩戴脖圈防自損。感染嚴重時應(yīng)用抗生素治療，如：多西環(huán)素片3～5 mg/kg體重，2次/d或速諾片12.5～25 mg/kg體重， 2次/d。

黏膜瓣無張力、良好的血供與好的氣密性是口鼻瘺修補成功的關(guān)鍵。若黏膜瓣無張力且具有良好的血供，大多數(shù)口鼻瘺的修補都是可以成功的。如果修補失敗，則再次手術(shù)應(yīng)往后推遲4～6周，以使上次制作黏膜瓣的位置愈合。

如果沒有良好的家庭護理，牙菌斑和結(jié)石就會很快復(fù)發(fā)。有研究表明，如果3 d刷1次牙相當于沒有刷牙，所以堅持每日刷牙很重要。正確的刷牙方法是牙刷與牙面呈45°角，畫圓，擺動，尖端深入齒齦溝刷洗?？谇蛔o理產(chǎn)品比如漱口水、口腔凝膠、狗咬膠等都可以使用，但建議使用獸醫(yī)口腔健康委員會 VOHC(Veterinary Oral Health Council)認證的產(chǎn)品。還有一點很重要，任何口腔護理產(chǎn)品都代替不了刷牙。

參考文獻：

[1] 金藝鵬. 小動物牙科手術(shù)技術(shù)[C].中國獸醫(yī)大會暨中國獸醫(yī)發(fā)展論壇, 2011：71-79.

[2] 喬雁超, 金藝鵬. 犬貓口鼻瘺外科手術(shù)治療[C].貴陽：中國畜牧獸醫(yī)學(xué)會小動物醫(yī)學(xué)分會學(xué)術(shù)交流大會, 2015：460-463.

[3] Cedric Tutt著.小動物牙科技術(shù)圖譜[M]. 劉朗譯.北京:中國農(nóng)業(yè)出版社, 2012:188-190.

[4] Theresa welch Fossum等.小動物外科學(xué)[M].張海彬，夏兆飛，林德貴等譯.北京:中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社,2008:278-283.

[5] Lobprise H B. Blackwell‘s five-minute veterinary consult, clinical companion: small animal dentistry[M]. Wiley-Blackwell, 2012:231-236.