張國瑋

221011江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全簡單、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此，腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也日趨增多，選擇合適的麻醉方式，對患者的影響可達(dá)到最小化，也可使手術(shù)效果達(dá)到最佳化。如何方便、安全、有效地管理呼吸一直是全麻手術(shù)中麻醉醫(yī)師最關(guān)心的問題。采用免充氣喉罩與氣管導(dǎo)管兩種不同麻醉技術(shù)，比較二者在麻醉應(yīng)用中的差異。本文收集2017年3月-2018年3月腹腔鏡手術(shù)患者40例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年3月-2018年3月收治腹腔鏡手術(shù)患者40例，隨機(jī)分成免充氣喉罩組和氣管導(dǎo)管組，各20例，40例患者無嚴(yán)重心腦血管疾病，ASAⅡ～Ⅲ級?；颊呔陬^高頭低仰臥位下進(jìn)行，其中充氣喉罩組男10例，女10例；年齡20～76歲，平均(48.3±3.5)歲。氣管導(dǎo)管組男10例，女10例；年齡21～66歲，平均(44.3±3.5)歲。手術(shù)類型：腹腔鏡下闌尾切除、腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡下卵巢囊腫切除、子宮肌瘤剔除。

麻醉方法：所有患者術(shù)前禁食8～12 h，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，入手術(shù)室后建立靜脈通路，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和氧分壓、心電圖等重要指標(biāo)，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，根據(jù)患者體重選擇合適型號的免充氣喉罩，一般依據(jù)女3號、男4號，常規(guī)備小一號喉罩，充分去氮吸氧，靜脈注射力月西2～4 mg，舒芬太尼15～20 μg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，快速誘導(dǎo)，插入喉罩或氣管導(dǎo)管(均為駝人公司產(chǎn)品)，觀察呼氣末二氧化碳(EtCO2)波形、氣道壓、潮氣量，以及胸廓起伏。術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，異丙酚2～4 mg/(kg·h)，七氟醚1%～2%維持，根據(jù)手術(shù)時間追加順式阿曲庫銨，術(shù)中輸入復(fù)方乳酸鈉、羥乙基淀粉，血管活性藥備用，術(shù)畢前30 min停止吸入，5 min前停止吸入瑞芬，待患者意識清楚，能完成指令性動作，拔出喉罩和氣管導(dǎo)管。

結(jié) 果

兩組患者各時間段血氧飽和度(SPO2)、EtCO2、氣道峰值(Ppeak)比較：兩組患者各時間段SPO2、EtCO2、Ppeak比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

兩組患者插管前、插管后1 min、拔管后1 min血壓和心率比較：兩組患者在插管前血壓和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而插管后1 min、拔管后1 min免充氣喉罩組血壓和心率相對穩(wěn)定，而氣管導(dǎo)管組變化幅度較大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者蘇醒時癥狀比較：免充氣喉罩組在手術(shù)咳嗽、聲音嘶啞、咳嗆反應(yīng)、蘇醒時插管不能耐受方面明顯低于氣管導(dǎo)管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者各時間段SPO2，EtCO2、Ppeak比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者各時間段SPO2，EtCO2、Ppeak比較(±s，mmHg)

時間 免充氣喉罩組 氣管導(dǎo)管組SPO2 EtCO2 Ppeak SPO2 EtCO2 Ppeak 5 min 95.8±4.5 32.2±5.4 15.5±2.2 98.9±3.2 33.6±4.8 14.1±2.5 15 min 96.7±3.6 33.2±3.4 15.2±0.7 97.5±4.2 34.9±4.3 14.1±2.2 30 min 99.1±3.1 34.3±3.0 15.0±1.9 99.3±1.6 35.2±4.1 14.7±2.2 60 min 98.2±3.1 35.2±4.7 15.0±1.9 97.5±3.6 33.9±2.5 14.6±2.0

表2 兩組患者插管前、插管后1 min、拔管后1 min血壓和心率比較(±s)

表2 兩組患者插管前、插管后1 min、拔管后1 min血壓和心率比較(±s)

組別 插管前 插管后1 min 拔管后1 min免充氣喉罩組 DBP(mmHg) 115±14 125±13 115±11 MAP(mmHg) 73±13 75±12 75±11 HR(次/min) 85±13 87±11 85±12氣管導(dǎo)管組 DBP(Kpa) 110±12 150±12 140±11 MAP(mmHg) 71±10 97±11 95±11 HR(次/min) 82±12 96±11 97±123

表3 兩組患者蘇醒時癥狀比較(n)

討 論

喉罩的應(yīng)用是現(xiàn)代呼吸道管理技術(shù)的一大進(jìn)步，自喉罩發(fā)明以來，由于具有無創(chuàng)、方便、安全等諸多優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用價值迅速得到肯定，其應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)使用人工氣腹，導(dǎo)致腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高，出于喉罩設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并不能完全預(yù)防反流和誤吸的發(fā)生。因此，對腹腔鏡手術(shù)使用喉罩頗有顧慮。但從另一方面考慮，對于擇期腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備(禁食、禁水、術(shù)前用藥)，同時觀察腹腔鏡氣腹后的氣道平均壓力，一般很少＞25 cmH2O，仍處于喉罩的正常工作壓力范圍內(nèi)，直接將腹腔鏡手術(shù)作為喉罩使用的相對禁忌，似乎過于武斷。為此筆者進(jìn)行了臨床試用。從試用的結(jié)果顯示，兩組患者均能順利完成手術(shù)，從操作上講，免充氣喉罩使用簡單，置入方便，具有更高的氣道密封性，熱塑性的彈性材質(zhì)可以似黏膜般和喉周黏膜貼合，使用者受到的刺激極其輕微，術(shù)后咽部不適發(fā)生率低。另外此喉罩可放置吸痰管，降低反流誤吸的發(fā)生率。使用免充氣喉罩，筆者體會患者應(yīng)激反應(yīng)小，血流動力學(xué)變化不大，因此應(yīng)用合適的麻醉技術(shù)顯得尤為重要。但對于氣管導(dǎo)管，免充氣喉罩由于其沒有氣囊結(jié)構(gòu)，置入后調(diào)節(jié)余地較小，有漏氣現(xiàn)象，特殊體位，如俯臥位、側(cè)臥位，使用有所顧慮和限制，建議其應(yīng)該生產(chǎn)較傳統(tǒng)喉罩更多的型號，以適應(yīng)患者不同的體位要求。免充氣喉罩組喉罩置入失敗1例，術(shù)中須更換氣管導(dǎo)管，據(jù)分析，可能與患者的咽部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。

本組資料結(jié)果顯示：免充氣喉罩組在手術(shù)咳嗽、聲音嘶啞、咳嗆反應(yīng)、蘇醒時插管不能耐受方面明顯優(yōu)于氣管導(dǎo)管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，免充氣喉罩在腔鏡手術(shù)中效果可靠，并發(fā)癥少，值得推廣。