蘇　曉　林　松　韋永先　覃　濤　余麗菲　招曉俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西　南寧　530007)

1廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

慢性心力衰竭是臨床較為常見的一種慢性心臟疾病，其是由心臟收縮/舒張功能障礙導(dǎo)致靜脈回心血量無法充分排出，進而導(dǎo)致靜脈血液淤積，動脈灌注不足而引發(fā)的一系列心臟循環(huán)障礙癥候群〔1〕。本病的臨床表現(xiàn)以肢體水腫、四肢乏力、呼吸困難等為主。慢性心力衰竭可由細菌毒素、內(nèi)分泌疾病、高血壓、冠脈硬化、心瓣膜疾病、急性肺梗死、肺氣腫等引發(fā)，另外靜脈大量補液、過度勞累、妊娠等也會加重心臟負擔(dān)，成為慢性心力衰竭的誘因〔2〕。慢性心力衰竭好發(fā)于老年人群，這主要與老年人普遍存在生理衰竭，心肌收縮功能降低有關(guān)。厄貝沙坦氫氯噻嗪的有效成分為氫氯噻嗪與厄貝沙坦，前者為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，后者為利尿劑，二者可有效發(fā)揮降壓、降血鉀的作用。甲狀腺素能夠增強心肌收縮能力，減輕外周血管阻力，增加冠脈血流灌注。本文分析老年重癥慢性心力衰竭患者聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪與甲狀腺素的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年10月至2017年10月86例老年重癥慢性心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；超聲心動圖檢查可見左心室擴大，左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%；存在引發(fā)心力衰竭的原發(fā)疾病，且有典型臨床癥狀及體征；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；肝腎功能障礙；肺源性心臟??；急性腦血管疾??；入組前1個月應(yīng)用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑者。隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組男25例，女18例，年齡61～82歲，平均(70.4±6.9)歲，原發(fā)病病程3～28年，平均(9.5±2.7)年，心力衰竭病程1～10 d，平均(1.9±0.6)d。冠心病20例，高血壓心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病10例；治療組男23例，女20例，年齡60～81歲，平均(68.4±7.2)歲，原發(fā)病病程4～27年，平均(10.4±3.6)年，心力衰竭病程1～8 d，平均(2.3±0.7)d。冠心病19例，高血壓心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病8例。兩組年齡、性別、病程、原發(fā)病類型、心功能分級比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均實施常規(guī)抗心衰治療，包括應(yīng)用強心劑、利尿劑、血管擴張藥物等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057227，規(guī)格：厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg)與左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000286)。口服厄貝沙坦氫氯噻嗪，劑量1片/次，1次/d；口服左旋甲狀腺素片，劑量12.5 μg/d，1次/d，持續(xù)用藥3 d后將劑量增大到25 μg/d，1次/d，持續(xù)用藥2 w后開始減量，并在1 w內(nèi)減量至停藥，此為1個療程。治療期間，停用其他藥物，戒除煙酒。

1.3觀察指標(biāo)①治療1個療程后，觀察患者的癥狀變化，并進行紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級。②測定患者治療前后的血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、總甲狀腺素(T4)水平。③治療前后進行超聲心動圖檢查，測定LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVSd)。④治療前后，采集患者的空腹靜脈血，分離保留上層血清后采用熒光免疫法測定B型利鈉肽(BNP)水平，采用免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。⑤觀察不良反應(yīng)情況。

1.4療效評價治療后，臨床癥狀顯著改善，NYHA分級至少降低2級為顯效；臨床癥狀有所改善，NYHA分級降低1級為有效；臨床癥狀無改善，NYHA分級無變化為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗。

2　結(jié)　果

2.1T3、T4、hs-CRP、BNP水平變化兩組治療前T3、T4、hs-CRP、BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、BNP水平均顯著降低，并且治療組的hs-CRP、BNP水平顯著低于對照組(P<0.05)。治療組治療后T3、T4水平明顯升高，對照組無明顯變化，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2NYHA分級兩組治療前NYHA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NYHA分級均較治療前明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組Ⅰ級所占比例明顯高于對照組，Ⅲ級所占比例明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組治療前后T3、T4、hs-CRP、BNP水平比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

表2　兩組治療前后NYHA分級比較〔n(%)，n=43〕

2.3心功能指標(biāo)兩組治療前LVDd、LVSd、LVEF水平接近(P>0.05)；兩組治療后LVDd、LVSd水平明顯降低，LVEF水平明顯升高(P<0.05)；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4臨床療效治療組治療總有效率(95.35%，顯效22例、有效19例、無效2例)顯著高于對照組(83.72%，顯效14例、有效21例、無效8例；χ2=4.074，P<0.05)。

表3　兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)治療過程中，治療組3例(6.98%)不良反應(yīng)，為咳嗽，頭暈、口干各1例；對照組頭暈、咳嗽各1例，發(fā)生率為4.65%。癥狀均較輕微，未做特殊處理，停藥后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

重癥心力衰竭是老年人群的多發(fā)病，會導(dǎo)致氧氣交換受限與供血不足，有較高的病死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究顯示〔4〕心力衰竭會對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，臨床在治療過程中加用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的藥物，對于緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心力衰竭患者的生存質(zhì)量有顯著作用。

研究認為〔5〕心力衰竭是由交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)共同作用所引起的，其會造成β受體密度降低、心室重構(gòu)，應(yīng)用長效β受體阻滯劑能夠有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，增加β受體密度，從而改善心功能。國際心臟病協(xié)會明確指出，對于無禁忌證的收縮功能障礙為主要表現(xiàn)的心力衰竭，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑(ACEI)進行長期治療。ACEI能夠?qū)ρ芫o張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化的過程加以抑制，減少血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，從而達到抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)長期激活的目的。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)能夠阻斷ACE途徑下的血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，其對血管緊張素Ⅱ的阻斷效果要比ACEI更為直接與安全。另外，ARB不會影響緩激肽代謝，所以不會經(jīng)血清緩激肽對心力衰竭產(chǎn)生利弊作用，故能有效減少與緩激肽代謝相關(guān)的咳嗽副反應(yīng)〔6〕。ACEI雖是治療慢性心力衰竭的一線藥物，但不少臨床研究都顯示ACEI無法抑制ACE以外途徑所產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ，并且其藥效不會隨著劑量的增加而提高，大劑量應(yīng)用ACEI還會增加重大心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。ARB能夠從受體水平阻斷血管緊張素Ⅱ作用，ARB治療心力衰竭的療效與ACEI相當(dāng)，但ARB副反應(yīng)更少，安全性更好〔7〕。

厄貝沙坦氫氯噻嗪為厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，其中氫氯噻嗪可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)，對抗降壓作用，降低血鉀水平。厄貝沙坦為新型血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，其能有效阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化，防止水鈉潴留，從而有效改善血管擴張，發(fā)揮降壓作用。另一方面，厄貝沙坦還能夠減輕氫氯噻嗪引起的血鉀降低與血清尿酸升高。研究〔8〕顯示，小劑量的甲狀腺素能夠改善左心室功能，減輕外周阻力，改善交感腎上腺素系統(tǒng)功能，進而作用于全身心血管系統(tǒng)。由于老年重癥心衰患者多存在T3、T4水平降低，T3、T4水平的降低會影響心肌能量代謝，抑制肌漿網(wǎng)鈣離子ATP及鈉離子ATP酶活性，降低心肌收縮能力，減少心輸出，造成外周血管平滑肌收縮，增加外周血管阻力，故臨床多通過監(jiān)測重癥心衰患者的血清T3、T4水平來判定患者的預(yù)后狀況。小劑量甲狀腺素的應(yīng)用可提高T3、T4水平，使心肌、血管平滑肌對腎上腺素更為敏感，增加心肌β受體水平，降低外周血管阻力，從而改善患者的血液循環(huán)，減輕心臟負荷。本研究結(jié)果與文獻報道〔9〕相符，說明厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素治療重癥慢性心衰能夠有效提高血清T3、T4水平。CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體發(fā)生炎癥或受損時，肝細胞會產(chǎn)生多種炎性細胞因子，CRP表達會明顯上調(diào)，其能較好地反映機體的炎癥反應(yīng)水平。研究〔10〕還顯示CRP與動脈粥樣硬化有著密切聯(lián)系，其會增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險。在發(fā)生心力衰竭時，BNP表達會明顯上調(diào)，從而引起血管擴張，起到利尿利鈉的作用，其是臨床診斷與評價心衰療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素能夠有效改善機體的炎癥狀態(tài)，改善心肌功能。本文結(jié)果與文獻報道〔11，12〕相符，說明厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素治療老年重癥心衰能夠有效改善患者的心功能，降低心功能分級，提高臨床治療效果。

1盧迎宏.厄貝沙坦氫氯噻嗪早期聯(lián)合美托洛爾治療老年心力衰竭療效觀察〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013;7(20):108-9.

2劉杰.厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊聯(lián)合美托洛爾治療行機械通氣急性心力衰竭38例〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2014；27(9):1154-5.

3劉昌述.老年心衰在急診內(nèi)科中的應(yīng)急治療策略〔J〕.臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015；2(7):1201-2.

4劉志鋒,劉國斌.急診內(nèi)科老年心衰患者的治療及臨床觀察〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017;14(9):109-12.

5張惠,粟英.小劑量甲狀腺素治療老年難治性心力衰竭并正常甲狀腺病態(tài)綜合征45例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(24):5521-2.

6姚靜.心衰患者甲狀腺激素變化分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2012;10(2):232-3.

7Ma C,Chen J,Yang J,etal.Quantitative assessment of left ventricular function by 3-dimensional speckle-tracking echocardiography in patients with chronic heart failure:a meta-analysis〔J〕.J Ultrasound Med,2014;33(2):287-95.

8蔣宜，裴文楠，唐渝平，等.小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的效果觀察〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017；7(4)：676-9.

9郭方明,李穎,趙英杰,等.小劑量甲狀腺素治療擴張型心肌病心衰的效果分析〔J〕.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016;8(21):136-7.

10拱忠影，楊洋，王志云，等.吸煙與頸動脈粥樣硬化患者血清高敏C反應(yīng)蛋白水平的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2018；20(2)：133-6.

11D′Aloia A,Vizzardi E,Bugatti S,etal.Effect of short-term infusive dobutamine therapy on thyroid hormone profile and hemodynamic parameters in patients with acute worsening heart failure and low-triiodothyronine syndrome〔J〕.J Invest Med,2012;60(6):907-10.

12張毅,肖曉,李路濤,等.小劑量甲狀腺素治療擴張型心肌病心衰的效果觀察〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué),2015;23(12):99-100,101.