古 亮，尹小祥，趙 鶯，周紹兵

(泰興市人民醫(yī)院放療科，江蘇 泰興 225400)

局部晚期食管癌單純手術(shù)治療預(yù)后較差，5 a生存率僅為20%～30%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是治療失敗的主要原因。目前證據(jù)表明，Ⅲ期患者可以從術(shù)后輔助放療中受益[1-2]，術(shù)后放療靶區(qū)范圍爭(zhēng)議很大，多數(shù)研究表明，術(shù)后預(yù)防照射重點(diǎn)是中上縱隔及雙側(cè)鎖骨上區(qū)。但對(duì)于T4期患者術(shù)后放療靶區(qū)是否要包全瘤床，仍是個(gè)棘手問(wèn)題，若照射范圍較大，導(dǎo)致殘胃受照過(guò)多，不良反應(yīng)較重，尤其是在術(shù)后縱隔胃患者更應(yīng)慎重考慮，本文通過(guò)選取食管中段癌術(shù)后2種不同勾畫(huà)范圍，應(yīng)用劑量-體積直方圖(dose volume histograms, DVH)來(lái)分析比較縱隔胃受照劑量的差異，并探討其對(duì)靶區(qū)勾畫(huà)的影響。

1 材料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)1)手術(shù)前有完整影像學(xué)資料，均為食管胸中段癌，即腫瘤的上邊緣位于奇靜脈弓下緣和下肺靜脈下緣之間，均接受食管癌根治性切除術(shù)(R0)，術(shù)后殘胃位于縱隔內(nèi)；2)術(shù)后病理類(lèi)型均為鱗癌，T分期達(dá)T4期，且切緣陰性；3)手術(shù)與術(shù)后放療間隔時(shí)間為3～4周；4)術(shù)后患者恢復(fù)良好，KPS評(píng)分≥70分，無(wú)放療禁忌證；5)放療前患者輔助檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象。

1.2臨床資料選取于2014年1月至2015年12月在我科行食管中段癌術(shù)后輔助放療的患者，共15例，均符合入組條件，其中男9例，女6例；年齡(61.5±2.1)歲；根據(jù)手術(shù)前影像學(xué)資料及胃鏡表現(xiàn)，腫瘤上緣距門(mén)齒(25.2±1.3)cm，腫瘤下緣距隆突(3.3±1.2)cm，腫瘤長(zhǎng)度(4.5±1.5)cm。根據(jù)2009年UICC食管術(shù)后分期標(biāo)準(zhǔn)，5例患者術(shù)后分期為T(mén)4aN1M0，7例為T(mén)4aN2M0,3例為T(mén)4aN3M0,均具有術(shù)后輔助放療指證。利用治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算術(shù)后胸腔胃的體積，15例患者胸腔胃體積(190.1±10.2)cm3，胸腔胃長(zhǎng)度(31.8±2.9)cm。

1.3方法結(jié)合患者手術(shù)前及術(shù)后相關(guān)資料，勾畫(huà)2種術(shù)后輔助放療靶區(qū)，根據(jù)勾畫(huà)靶區(qū)范圍制作相應(yīng)的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，由計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算2種計(jì)劃的劑量學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行比較。其放療過(guò)程為：1)體膜固定：患者雙手交叉置于頭頂或體側(cè)，頭枕B枕，塑料體膜固定；2)CT掃描：CT掃描前30 min患者口服1 500 mL生理鹽水，使殘胃飽滿，塑料體膜固定患者后行增強(qiáng)掃描，層厚5 cm，掃描范圍為環(huán)狀軟骨上5 cm至肝臟下緣，并將CT圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)中進(jìn)行計(jì)劃制作；3)靶區(qū)勾畫(huà)：采用2種方案勾畫(huà)臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，一種方案為小野照射，其CTV包括鎖骨上區(qū)和中上縱隔淋巴引流區(qū)域，上界：環(huán)狀軟骨上緣，下界：隆突下2～3 cm，另一種方案為擴(kuò)大野照射，CTV除了包括鎖骨上區(qū)和中上縱隔淋巴引流區(qū)外，同時(shí)包全瘤床，根據(jù)術(shù)前CT，擴(kuò)大野照射的下界為腫瘤下緣向下2～3 cm。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)為CTV外放0.5 cm形成。同時(shí)勾畫(huà)心臟、肺臟、脊髓、胸腔胃等危及器官。胸腔胃的勾畫(huà)范圍為：上界在胃食管胃吻合口處，一般位于胸廓入口處下方，下界在胃十二指腸交接處，一般位于橫隔水平下方。所有靶區(qū)勾畫(huà)者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，按統(tǒng)一要求勾畫(huà)，并由2名主任醫(yī)師確認(rèn)；4)放療計(jì)劃制作：由2～3名物理師共同協(xié)商完成調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，處方劑量PTV為50 Gy，95%的PTV體積達(dá)到100%的處方劑量，劑量均勻性范圍95%～107%，同時(shí)盡量避免或減少重要器官的照射。危機(jī)器官限量：雙肺V5<65%，V20<25%，肺平均受量<13 Gy；心臟V40≤40%，脊髓最大劑量≤40 Gy。胸腔胃的劑量限制為V40<50%，同時(shí)不能有劑量高點(diǎn)。其放療計(jì)劃完成后由2名主任醫(yī)師評(píng)估后開(kāi)始放療;5)放療：患者在開(kāi)始放療前30 min口服1 500 mL生理鹽水，采用西門(mén)子直線加速器，6 MV X線，常規(guī)分割。放療過(guò)程中口服康復(fù)新等胃黏膜保護(hù)藥物。

1.4劑量學(xué)觀察指標(biāo)利用治療計(jì)劃系統(tǒng)中的DVH分析比較2種不同勾畫(huà)方案中胸腔胃受到的平均劑量(Dmean)、接受5、25、40、50 Gy照射的靶體積百分比(V5、V25、V40、V50)來(lái)評(píng)價(jià)胸腔胃受到照射的劑量情況[3]。

2 結(jié)果

利用治療計(jì)劃劃系統(tǒng)對(duì)比，擴(kuò)大野組照射范圍長(zhǎng)度比小野組照射長(zhǎng)度增加(3.2±1.1)cm，導(dǎo)致縱隔胸腔胃受照體積增加(48.3±8.1)cm3。擴(kuò)大野照射組Dmean、V40、V50高于小野照射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2種不同勾畫(huà)方案縱隔胸腔胃受照劑量比較

3 討論

手術(shù)治療為食管癌患者主要治療方式之一，食管癌術(shù)后治療失敗的主要模式為區(qū)域性復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移，其中以區(qū)域性復(fù)發(fā)常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為41.5%～49.0%[4]，提示了局部治療的重要性。目前已證明食管癌術(shù)后預(yù)防性照射可提高Ⅲ期根治性術(shù)后總生存率，降低放療部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[2,5-6]。但術(shù)后照射范圍尚未統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者通過(guò)研究食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律來(lái)指導(dǎo)術(shù)后靶區(qū)勾畫(huà)。劉明等[7]報(bào)道食管癌根治術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，其左、右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(64.1%)，這是術(shù)后預(yù)防性照射的重點(diǎn)區(qū)域。劉俊等[8]通過(guò)對(duì)104例食管癌術(shù)后左胸路徑術(shù)后局部復(fù)發(fā)規(guī)律的研究認(rèn)為83.8%復(fù)發(fā)位于雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔，而吻合口主要位于上縱隔，因此預(yù)防性放射野若包括雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔及吻合口的T型野，則有可能最多降低90%左右的局部復(fù)發(fā)。本研究對(duì)照組采用小野照射，照射范圍與多數(shù)學(xué)者研究的一致。目前已不支持照射全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)，其原因可能為：食管癌根治術(shù)后對(duì)下縱隔、胃左賁門(mén)及腹腔淋巴結(jié)的清掃常常是徹底的，擴(kuò)大照射野范圍甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了食管癌單純放療的照射野范圍，而且術(shù)后胸胃基本上均在照射范圍內(nèi)，放療反應(yīng)重導(dǎo)致中途不得不暫停放療而影響療效，同時(shí)食管癌轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)仍然是中上縱隔[1,9-10]。而葛紅等[11]的研究建議胸段食管癌術(shù)后放療的靶區(qū)包括雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔以及食管瘤床。隆突下2～3 cm，不一定能完全把瘤床包括在照射靶區(qū)內(nèi)，對(duì)于T4期患者，局部分期晚，若考慮要把瘤床照射在范圍內(nèi)，對(duì)T4a期患者來(lái)說(shuō)照射野的下界明顯下移，勾畫(huà)方式與本研究擴(kuò)大照射野組一致。

放射性胃損傷也是近年來(lái)臨床比較關(guān)注的焦點(diǎn)。目前研究認(rèn)為急性放射性胃炎的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，例如患者年齡、低體質(zhì)量指數(shù)、胃充盈狀態(tài)、病變部位，是否化療、處方劑量、手術(shù)方式及放療技術(shù)等，因其不可控因素較多[12]，導(dǎo)致關(guān)于放射性胃損傷報(bào)道較少。有研究表明放射性胃損傷可能與胃受照射的最大劑量、單次劑量、照射面積和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。如Feng等[13]在研究放療導(dǎo)致胃出血模型中認(rèn)為若無(wú)肝硬化，全胃照射41 Gy后胃出血的概率為10%，46 Gy則達(dá)到20%，56 Gy達(dá)到50%，若伴有肝硬化，引起10%、20%和50%胃出血的劑量分別為：16、18和22 Gy。Yoon等[14]認(rèn)為V25是≥2級(jí)胃損傷的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)沈文斌等[15]研究術(shù)后輔助放療的49例患者中有19例(39%)患者出現(xiàn)≥2級(jí)急性放射性胃炎。其認(rèn)為V40≤35.7%患者急性放射性胃炎發(fā)生率低于V40>35.7%組。而本研究擴(kuò)大照射野組V40明顯大于35.7，提示其發(fā)生≥2級(jí)放射性胃損傷的風(fēng)險(xiǎn)大。

目前食管癌手術(shù)方式較多，手術(shù)入路包括左胸路徑、右胸路徑，淋巴結(jié)清掃包括二野清掃、三野清掃等，而吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因。因此有部分外科學(xué)者應(yīng)用縱隔管狀胃重建上消化道，其有利于減少胸胃綜合征，減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發(fā)生[16]。因此我們?cè)谂R床中常常會(huì)碰到縱隔胃這種患者行術(shù)后輔助放療。目前，食管癌術(shù)后放療的研究主要集中在針對(duì)于患者治療后失敗模式指導(dǎo)靶區(qū)勾畫(huà)等方面，而關(guān)于放射性損傷影響靶區(qū)勾畫(huà)的相關(guān)研究較少[16]?？v隔胃患者在術(shù)后放療過(guò)程中，殘胃位于照射靶區(qū)范圍內(nèi)較多，其可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的放射性損傷，我們利用治療計(jì)劃系統(tǒng)分析了2種靶區(qū)勾畫(huà)方式對(duì)縱隔胃的劑量學(xué)影響，從中我們可以發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大野照射組發(fā)生≥2級(jí)放射性胃損傷的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照小野照射組明顯升高，在臨床決策中其可能導(dǎo)致靶區(qū)勾畫(huà)的調(diào)整，尤其是對(duì)T4期患者。目前關(guān)于食管癌術(shù)后瘤床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與放射性胃損傷相關(guān)性的報(bào)道較少。對(duì)于T4期患者我們是擴(kuò)大照射野，包全瘤床，從而減少?gòu)?fù)發(fā)；還是縮小照射野，減少胃損傷，這需要我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者情況權(quán)衡利弊。

對(duì)于T4期食管癌，我們可通過(guò)多學(xué)科綜合治療模式，外科醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，減少殘胃在靶區(qū)內(nèi)的范圍及照射靶區(qū)的適當(dāng)調(diào)整來(lái)減少放射性胃損傷，同時(shí)我們可以利用DVH圖來(lái)評(píng)價(jià)放射性胃損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步調(diào)整放療計(jì)劃，但有待于進(jìn)一步研究。

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