劉曼，樓小偉

（1.南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210024；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210002）

1 病例資料

患者，男，44歲，2017年3月8日無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劇痛，呈持續(xù)性、無放射性痛，伴惡心，無嘔吐，伴呼吸頻率加快，遂至當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院治療，查血生化提示血淀粉酶升高，該院診斷為“急性胰腺炎”，予以禁食、抑酸、抑酶、液體復(fù)蘇等治療，患者腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，2017年3月11日，患者出現(xiàn)尿量減少，遂轉(zhuǎn)至淮北礦工總醫(yī)院進(jìn)一步治療，行腹部CT提示：胰腺壞死組織積聚，行血生化提示：甘油三酯19.4 mmol/L、尿素22.8 mmol/L、肌酐484 μmol/L，診斷為“重癥急性胰腺炎、AKI（3級(jí)）”,予以胃腸減壓、液體復(fù)蘇、CRRT等治療，患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于2017年3月14日轉(zhuǎn)至南京軍區(qū)總醫(yī)院就診。患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病病史。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.9×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.84×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.96×1012/L、血紅蛋白118 g/L、血小板計(jì)數(shù)251×109/L、C反應(yīng)蛋白＞320 mg/L、降鈣素原70.250μg/L、總膽紅素12.3μmol/L、直接膽紅素3.8μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶23 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶24 U/L、總蛋白52.5 g/L、白蛋白29.4 g/L、堿性磷酸酶121 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶31 U/L、尿素35.4 mmol/L、血肌酐788μmol/L、肌紅蛋白88 ng/ml、肌鈣蛋白Ⅰ0.02 ng/ml、肌酸激酶同工酶質(zhì)量2.00 ng/ml、腦利鈉肽前體 843.3 pmol/L、白介素-6 203.40 ng/L、鈣1.96mmol/L、磷3.4mmol/L、鎂 1.6 mmol/L、甘油三酯4.7 mmol/L、淀粉酶30 U/L、脂肪酶117 U/L、凝血酶原時(shí)間16.8 s、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定47.2 s、纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物92.10μg/ml、D-二聚體21.44 mg/L。查體：體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓146/94 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率84次/分，律齊，未聞及雜音?；颊呱袂澹駹顟B(tài)差，嗜睡。腹膨隆，主訴腹脹、腹痛明顯，腹部有壓痛、無反跳痛，墨菲氏征（-）,未聞及腸鳴音。雙下肢無明顯水腫，四肢活動(dòng)可。雙側(cè)巴氏征均陰性。胸腹部X平片檢查提示兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。腹部CT可見胰腺形態(tài)不規(guī)整，胰周伴滲出、積液，雙側(cè)腎周筋膜增厚伴積液,檢查提示急性胰腺炎，腹、盆腔有大量積液。結(jié)合患者主訴、病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及全腹CT等輔助檢查，醫(yī)生診斷考慮為：重癥急性胰腺炎（重型)、胰腺壞死組織積聚、高脂血癥性胰腺炎、高脂血癥AKI（3級(jí))?；颊咴谧≡浩陂g接受抗感染、抑酸、補(bǔ)液、CRRT等治療；吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征；禁食、留置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充白蛋白、脫水利尿，改善腎功能，注意控制血壓，觀察尿量變化；保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡治療；加強(qiáng)霧化、翻身排痰，防治各種并發(fā)癥和對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化，遵囑執(zhí)行。經(jīng)過1個(gè)月的積極治療后，患者病情恢復(fù)較好，4月12日患者出院。出院后醫(yī)生建議流質(zhì)清淡飲食、注意休息、適量活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒；繼續(xù)服用胰酶腸溶膠囊300 mg，口服，每天3次；雙歧桿菌420 mg，口服，每天3次；消炎利膽片4片，口服，每天3次；安素100 g，沖服，每天2次；非諾貝特膠囊0.2 g，口服，每天1次；阿司匹林腸溶片1片，飯后口服，每天1次。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、全腹CT等檢查，如有發(fā)熱、腹痛等不適，應(yīng)立即就診。半個(gè)月后，患者至南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科門診復(fù)診，患者恢復(fù)情況較好。隨訪至今患者身體狀況較好，未復(fù)發(fā)。

2 討論

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的危重類型，是臨床上常見的危重急腹癥之一，其特點(diǎn)是病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%[1-2]。大多數(shù)SAP是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的，其發(fā)生因素主要是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，引發(fā)胰腺自身消化的急性炎癥反應(yīng)。目前臨床對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，考慮與炎性因子、缺血、微循環(huán)障礙或再灌注損傷等有關(guān)[3]。

當(dāng)前，連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是治療急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭的主要方法之一。CRRT通過模仿人體腎臟功能,可糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，清除血清炎癥因子，使患者機(jī)體處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的體內(nèi)環(huán)境[4]。

本病例在發(fā)病前有酗酒、暴飲暴食的不良生活習(xí)慣，可能導(dǎo)致了此次重癥急性胰腺炎的發(fā)生。由于患者對(duì)胰腺炎不了解，沒有引起足夠的重視，再加上當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有限，患者病情加重，隨即轉(zhuǎn)入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院重癥胰腺炎監(jiān)護(hù)病房救治，最終脫離生命危險(xiǎn)，康復(fù)出院。

總之，重癥急性胰腺炎的病死率較高，它嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。對(duì)于重癥急性胰腺炎患者應(yīng)進(jìn)行綜合考慮施治方案，確?；颊吣艿玫郊皶r(shí)正確的診斷，將該病的臨床死亡率降至最低，提高臨床治療的有效率[5]。