于衛(wèi)華，韓英

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，陜西 西安 710032）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合機(jī)體的生理過(guò)程，可以維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性、避免腸道細(xì)菌移位、增強(qiáng)抵抗力、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。而放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，有手術(shù)與非手術(shù)兩種方法，手術(shù)方法即術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或術(shù)中行空腸造瘺術(shù)；非手術(shù)方法包括盲視法、X線透視法和內(nèi)鏡輔助法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡輔助法因置管成功率高、創(chuàng)傷小、且經(jīng)濟(jì)安全有效已成為主流。本院近年來(lái)一直采用經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年3月本院共完成481例經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，其中男315例，女166例，年齡16～91歲，平均年齡（57.6±15.7）歲。其中消化道術(shù)后173例（36%）（吻合口瘺39例、吻合口狹窄40例、吻合口出血4例、胃腸道功能障礙90例），上消化道狹窄或梗阻106例（22%），急性胰腺炎91例（19%），上消化道瘺21例（4%），內(nèi)鏡下手術(shù)后（POEM、ESD、ERCP、EUS-FNA）21例（4%），糞菌移植16例（3%），短腸綜合征5例，腹痛4例，不明原因嘔吐5例，其他39例（包括：顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜炎、上消化道出血、胰腺占位等）。

1.2 設(shè)備與材料 Olympus GIF-XP260N鼻胃鏡（先端部直徑5 mm，插入管直徑5.5 mm，鉗道直徑2 mm）；華瑞鼻腸管（外徑4.1 mm，內(nèi)徑2.6 mm，長(zhǎng)120 cm）；美國(guó)波士頓公司黃斑馬親水導(dǎo)絲（直徑約0.89 mm，長(zhǎng)度450 cm）。

1.3 置管方法 拔除鼻腸管內(nèi)的導(dǎo)絲，剪開(kāi)鼻腸管的頭端，注入適量生理鹽水后備用。操作前用2%利多卡因噴霧麻醉患者的鼻腔及口咽部，鏡身涂抹利多卡因膠漿潤(rùn)滑?；颊卟捎米髠?cè)臥位，重癥患者給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)等。鼻胃鏡經(jīng)鼻、咽、食管、胃進(jìn)入十二指腸水平段以遠(yuǎn)，經(jīng)鼻胃鏡活檢孔道插入導(dǎo)絲，到達(dá)十二指腸空腸曲或以下，以導(dǎo)絲交換的手法退出鼻胃鏡，沿導(dǎo)絲插入已備好的鼻腸管，囑患者做吞咽動(dòng)作以緩解不適，緩慢推送鼻腸管約至110 cm處，拔出導(dǎo)絲，營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注射生理鹽水看是否通暢，最后于鼻翼處固定鼻腸管。對(duì)于上消化道狹窄或術(shù)后吻合口狹窄嚴(yán)重者，鼻胃鏡亦不能通過(guò)，可在X線透視輔助下，將導(dǎo)絲插入狹窄段遠(yuǎn)端，盡量到達(dá)十二指腸水平段以下，然后再退出鼻胃鏡，沿導(dǎo)絲插入鼻腸管。

1.4 判斷是否成功 置管成功后首先于營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注射生理鹽水看是否通暢，再通過(guò)鼻胃鏡直視觀察或注射造影劑后在X光透視下觀察，確定營(yíng)養(yǎng)管所達(dá)到的位置，如果營(yíng)養(yǎng)管頭端位于十二指腸水平段以遠(yuǎn)則判斷為置管成功。

2 結(jié)果

481例患者均置管成功，總的置管成功率為100%；其中477例患者一次性置管成功，一次性置管成功率為99.2%。有4例患者第一次置管未成功，1例因?yàn)榻Y(jié)腸癌術(shù)后十二指腸局部明顯粘連固定，鼻胃鏡只能到達(dá)十二指腸降段，置管的過(guò)程中導(dǎo)絲脫入胃內(nèi)；1例患者因惡心嘔吐入院，置管后仍持續(xù)惡心嘔吐，導(dǎo)致術(shù)后鼻腸營(yíng)脫入胃內(nèi)；1例是幽門狹窄導(dǎo)致胃腔明顯擴(kuò)張，胃內(nèi)大量液體潴留，營(yíng)養(yǎng)管在胃內(nèi)盤曲；1例是退鏡保留導(dǎo)絲的過(guò)程中導(dǎo)絲脫入球部。這4例患者第2次置管均成功。有21例患者在X光透視輔助下放置（16例十二指腸狹窄，1例短腸綜合征小腸移植術(shù)后，1例幽門管潰瘍伴狹窄，1例膽瘺，2例肝門部占位侵犯十二指腸）。經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻腸管最常見(jiàn)的并發(fā)癥是鼻黏膜出血，共46例（9.6%）發(fā)生鼻黏膜出血，主要是鼻甲肥大或鼻腔狹窄的患者，局部冷敷壓迫或滴入呋麻滴鼻液后出血很快停止。無(wú)消化道穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）及美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）[1]和2017年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）[2]發(fā)布了危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南，均推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我國(guó)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南（2006版）[3]也認(rèn)為對(duì)于消化道通暢的患者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。文獻(xiàn)[4-8]也報(bào)道對(duì)于消化道術(shù)后并發(fā)瘺、狹窄或胃腸道功能障礙、上消化道狹窄或梗阻、上消化道瘺、重癥胰腺炎、腦血管疾病及神經(jīng)元病變?cè)斐傻耐萄世щy等患者，也應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食，但消化道還存在部分功能的患者，無(wú)疑放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑。手術(shù)方法早已不作為臨床首選，而非手術(shù)方法中的盲視法和X線透視法只適用于無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡下置管的特定患者。內(nèi)鏡輔助置管法作為臨床首選，常用的方法包括普通胃鏡下異物鉗輔助法、普通胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法及經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法等。

盲視法國(guó)內(nèi)外報(bào)道成功率不一[9-11]，國(guó)外報(bào)道最高僅為73%[11]，且受諸多因素的影響。X線透視下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)操作者的操作技巧和熟練程度要求較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于存在解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，置管則更加困難，且可引起消化道穿孔等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。這兩種方法由于操作具有一定的盲目性，置管成功率低，目前已不作為空腸營(yíng)養(yǎng)置入的首選方法。

普通胃鏡下異物鉗輔助置管法，即胃鏡直視下用異物鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管的頭端，將其置于十二指腸降部以遠(yuǎn)。由于營(yíng)養(yǎng)管頭端較粗且光滑，異物鉗夾取放置過(guò)程中極易滑脫，且不容易插入太深，而在退鏡時(shí)又極易將營(yíng)養(yǎng)管帶出，從而降低了置管的成功率。同時(shí)由于胃鏡較粗，此法反復(fù)操作時(shí)間長(zhǎng)，患者反應(yīng)劇烈、耐受性差。而對(duì)于部分上消化道狹窄的患者胃鏡不能通過(guò)狹窄處，則會(huì)導(dǎo)致無(wú)法置管。

普通胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，即經(jīng)胃鏡活檢孔道留置導(dǎo)絲并從口腔引出，導(dǎo)絲經(jīng)口鼻交換后，然后再沿導(dǎo)絲放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。同樣對(duì)于上消化道狹窄而胃鏡不能通過(guò)者，可能會(huì)導(dǎo)致置管失敗。另外導(dǎo)絲在進(jìn)行口鼻交換時(shí)極易被拔出，甚至脫入胃內(nèi)，或者導(dǎo)絲在口腔內(nèi)打圈，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)管頭端未到達(dá)理想位置、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)甚至置管失敗。

經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，即從經(jīng)鼻胃鏡的活檢孔道置入并保留導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。此法操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短、一次性置管成功率高。由于鼻胃鏡較細(xì)，且經(jīng)鼻進(jìn)鏡時(shí)不刺激舌根部，患者反應(yīng)小、耐受性好、依從性高[13]，尤其適用于消化道狹窄或梗阻、術(shù)后吻合口狹窄及口腔無(wú)法張大的患者，并可再重復(fù)進(jìn)鏡觀察營(yíng)養(yǎng)管的位置，且不易將營(yíng)養(yǎng)管帶出。

本組患者主要包括消化道術(shù)后173例（36%），上消化道狹窄或瘺127例（26%），急性胰腺炎91例（19%）。總的置管成功率為100%，一次性置管成功率為99.2%，鼻黏膜損傷的發(fā)生率9.6%，與文獻(xiàn)[14-17]報(bào)道相似。鼻胃鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，操作前要詢問(wèn)患者有無(wú)鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄及有無(wú)鼻腔手術(shù)史等，操作者要熟悉鼻腔的結(jié)構(gòu)，避免損傷鼻黏膜，特別是對(duì)于既往實(shí)施過(guò)鼻腔手術(shù)的患者進(jìn)鏡時(shí)要尤為注意。同時(shí)由于鼻胃鏡的鏡身較細(xì)較軟，避免注入過(guò)多的空氣，防止鼻胃鏡在胃內(nèi)成襻，造成進(jìn)鏡困難或插入較淺。而退鏡時(shí)應(yīng)同步向前推送導(dǎo)絲，以保障導(dǎo)絲末端位置不變。另外，由于是非直視下置管，應(yīng)注意選擇適宜硬度和彈性的導(dǎo)絲，我們?cè)谘芯恐惺褂命S斑馬親水導(dǎo)絲，硬度適宜，且前端為軟頭，無(wú)金屬結(jié)構(gòu)，安全性高。

經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，此法操作簡(jiǎn)單，對(duì)操作者技術(shù)要求較低，置管時(shí)間短，患者耐受性好，且經(jīng)濟(jì)安全有效，危重癥患者也可在床旁完成，因此，臨床上應(yīng)作為首選[6,16-17]。但是對(duì)于胃癱胃腔明顯擴(kuò)張、上消化道粘連固定明顯或上消化道嚴(yán)重狹窄等困難置管者，鼻胃鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段或難以插入至十二指腸遠(yuǎn)端，導(dǎo)絲盲插不僅很難到達(dá)預(yù)定部位，且可能會(huì)導(dǎo)致消化道穿孔，建議用鼻胃鏡聯(lián)合X線透視在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。