黃建峰，韋燁，馮青陽

（1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213003；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200433）

自2015年11月～2017年5月期間，在復旦大學附屬中山醫(yī)院結直腸外科施行的機器人直腸癌低位前切除術的患者中，術中留置特制肛管引流的238例病例，觀察術后肛門第一次排氣及排便時間；術后吻合口出血和術后吻合口瘺的病例等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2017年5月在復旦大學附屬中山醫(yī)院結直腸外科施行的機器人直腸癌低位前切除術的患者中，術中留置特制肛管引流238例病例。其中男162例，女76例，男女比例：2.1∶1，年齡29～86歲，平均（61.1±5.6）歲。這些病例中，年齡大于75歲的29例，術前貧血的85例，術前低白蛋白血癥40例，術前糖尿病19例，術前新輔助放化療21例。這些病例術中均證實腫瘤位于腹膜返折以下。

1.2 特制肛管 手術中選用的肛管為一次性使用硅膠引流管，形狀相當于增大版的一次性硅膠負壓引流球中的引流管。其管徑為10.67 mm（32 Fr）。肛管有兩部分融合而成，前段長25 cm，為置入腸腔部分，質地柔韌，形狀可隨腸管變扁和彎曲，管腔內有三條骨小梁，防止管腔閉塞，并且管壁周圍有均勻的側孔，可以充分引流；后段長25 cm，為置在肛門外部分，圓柱形，形狀不可變，后可接引流袋引流。

1.3 手術方法 患者全身麻醉成功后取截石位，按照機器人直腸癌根治術方法[1]選擇Trocar位置，安裝機器人操作臂。探查腹腔無轉移等情況后，具體為：①選擇中間入路處理腸系膜下血管，同時保留左結腸血管，清掃淋巴結。②游離乙狀結腸和降結腸。③依據(jù)全直腸系膜切除（TME）游離直腸，保護好骶前筋膜的完整性，保護好腹下神經(jīng)和骶前靜脈叢。若顯露困難，可使用機械臂R3進行輔助[2]。④將大部乙狀結腸、直腸上中段和相應系膜一并做整塊切除。⑤消毒擴肛，使用吻合器完成直腸和降結腸對端吻合。⑥檢查吻合口完整性，從肛門注入稀釋的美蘭50 ml，觀察有無滲漏，并間斷加縫吻合口4～6針。⑦在機器人鏡頭的直視下，并在機器人操作臂的幫助下，將涂有石蠟油的特制肛管從肛門口逐步順勢置入腸腔，觀察肛管順利通過吻合口，進入腸腔沒有盤曲，長度約25 cm（即至特制肛管前段和后段的融合處）。肛周皮膚2點、6點和10點鐘方向固定特制肛管的融合處3針，防止滑脫，特制肛管后段接引流袋。⑧關閉盆腹膜過程中，于吻合口左右側各置引流管一根，分別從左下腹壁和右下腹壁引出并固定。

2 結果

留置的肛管常規(guī)術后1周拔除。對于術前中度以上貧血、術前新輔助放化療、術中超低位吻合、術中美蘭注入吻合口有滲漏的患者，留置的肛管術后2周拔除。238例術中留置肛管引流的病例中，術后肛門第一次排氣時間為（40.7±15.1）h；第一次排便時間為（50.6±16.5）h。術后吻合口瘺4例，發(fā)生率為1.7%。這4例吻合口瘺的病例分別為術前中度以上貧血1例，術前新輔助放化療1例，術中超低位吻合2例，這4例病例予以保守對癥治療后均好轉出院。術后吻合口出血6例，發(fā)生率為2.5%，予止血等保守對癥治療后出血停止。所有分析病例中無1例在住院期間死亡。

3 討論

直腸癌是人類較常見的惡性腫瘤。中國人直腸癌具有比結腸癌發(fā)生率高；低位直腸癌所占比例高；青年人（＜30歲）直腸癌比例高的三大特點[3]。面對這樣的流行病學特點，如何在根治腫瘤的前提下，減少術后并發(fā)癥，提高患者的保肛成功率？針對這個問題，機器人手術系統(tǒng)很好的解決了這個問題。機器人手術系統(tǒng)和腹腔鏡微創(chuàng)手術比較，又具有更加明顯的優(yōu)勢：①放大10～15倍的高清圖像讓手術更清晰；②三維圖像可以提供更真實的立體感，方便定位，減少術中失誤；③機器人操作臂可多方向540°旋轉，機動靈活性超過了手術者的雙手；④計算機系統(tǒng)可以控制手術中不自主的顫動，從而保證操作更穩(wěn)定；⑤機器人手術系統(tǒng)還可以減少術中出血量，降低直腸環(huán)周切緣陽性率和減少術后并發(fā)癥等[4]。

我們在機器人直腸癌低位前切除術中配合使用特制肛管引流，術后1～2周拔除肛管，統(tǒng)計術后吻合口瘺發(fā)生率為1.7%。而文獻報導國內術后吻合口瘺的發(fā)生率約為3.1%～14.8%[5-6]。我們認為直腸癌低位前切除術后把直腸的壺腹部已切除，取而代之的是所謂的“新直腸”，而“新直腸”的壺腹功能尚未形成，儲存功能不強。加上腸道在排氣排便之前，肛門括約肌處于痙攣閉合狀態(tài)，此時腸道內壓偏高。腸內氣體或者腸內容物伴隨腸蠕動到手術吻合口時可使吻合口周圍腸道內壓進一步升高，而此時肛門括約肌不能很好的配合松弛，從而明顯影響術后吻合口的愈合[7]。從臨床方面來看，我們想到了肛管引流。我們選用的肛管前段長25 cm，為置入腸腔部分，質地柔韌，形狀可隨腸管變扁和彎曲，管腔內有三條骨小梁，防止管腔閉塞，并且管壁周圍有均勻的側孔，可以起到充分引流的作用。使用特制肛管后有效的引流手術吻合口周圍腸腔內的氣體和液體，有效的降低術后吻合口周圍的直腸靜息壓[7-8]，有效的降低腸腔內壓，減少其對吻合口的污染，降低吻合口感染及壞死的幾率，從而顯著降低術后吻合口瘺的發(fā)生。

患者手術后肛門第一次排氣時間為（40.7±15.1）h；第一次排便時間為（50.6±16.5）h。明顯早于開腹手術，也早于腹腔鏡手術[9-10]。我們認為肛管引流可以起到持續(xù)擴肛的作用，可以刺激肛門周圍組織，舒緩肛門緊閉狀態(tài)，增加肛門括約肌血供，從而促進肛門功能的恢復。肛管引流還可以刺激肛門括約肌和直腸腸壁的末梢神經(jīng)，導致迷走神經(jīng)興奮，使平滑肌收縮功能得到舒緩，從而加快腸蠕動功能的恢復[11]。肛管引流讓手術吻合口處于“上空，中松，下通”的狀態(tài)，降低吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生。

特制肛管引流還可以觀察術后吻合口是否有出血情況。肛管后接引流袋，可以清楚的觀察吻合口是否有出血，如果有出血，可以觀察出血的量和顏色等。并且可以從肛管中注入止血藥物，如去甲腎上腺素，云南白藥液等，起到局部止血的目的。

特制肛管引流有少量患者出現(xiàn)肛周不適，并且需要縫合3針固定于肛周，對患者造成一定痛苦，仍需要不斷改進和完善。