杜連美 郭 潔 張 敏 馬東湘 王 靜 陳 平 高爾東

（1.滄州市人民醫(yī)院，河北滄州 061000；2.張家口學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河北張家口 075000）

年輕恒牙正常的持續(xù)發(fā)育是青少年建立理性咬合的主要因素，但外傷、齲病或牙齒畸形導(dǎo)致的牙髓壞死造成牙根發(fā)育中斷給患牙保存帶來(lái)困難。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是臨床上治療年輕恒牙牙髓壞死、誘導(dǎo)根尖閉合的常用方法。該方法能促進(jìn)根尖成形，形成人工根尖屏障，以達(dá)到保存患牙的目的。但根尖誘導(dǎo)術(shù)不可以使牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根根管粗大，管壁薄。而且在根尖誘導(dǎo)過(guò)程中根管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間封入氫氧化鈣將使患牙的脆性加大，導(dǎo)致后期根折等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，出現(xiàn)了MTA根尖屏障術(shù)，這種方法使得治療只需一次就可以完成，明顯縮短了療程但是MTA根尖屏障術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)均不能使根管長(zhǎng)度增加和根管壁增厚[1-3]。在2001年Iwaya等第一次提出牙髓血運(yùn)重建術(shù)，通過(guò)對(duì)根管有效徹底的消毒，盡可能保護(hù)好牙乳頭的間充質(zhì)細(xì)胞和牙髓里的干細(xì)胞，讓它們?cè)鲋捣只蔀檠拦琴|(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)細(xì)胞等，所以有希望使壞死或感染的牙髓在牙根管中重新再生[4]。本研究通過(guò)對(duì)患牙分別給予牙髓血管再生治療和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，觀察牙髓血管再生治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年8月本院兒童牙科和牙體牙髓科門(mén)診收治的40例（40顆）因外傷、齲齒或牙齒畸形造成牙髓壞死、急慢性根尖周炎的8～16歲患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（采用牙髓血管再生治療）和對(duì)照組（采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療），各20例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患牙均為年輕恒牙，根尖孔未完全閉合。

（2）牙髓壞死感染或急、慢性根尖周炎，有明顯叩痛（+）～（+++）和松動(dòng)度（Ⅰ～Ⅲ），根尖周膜增寬、模糊或可見(jiàn)根尖周低密度影像。

（3）無(wú)全身系統(tǒng)性疾病和藥物過(guò)敏史。

（4）知情同意并具有良好的依從性。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

試驗(yàn)組：向患者家屬交代具體治療步驟，簽署治療同意書(shū)。術(shù)前拍攝患牙根尖片。使用橡皮障，常規(guī)開(kāi)髓，拔髓，避免機(jī)械預(yù)備。使用20 mL的 1.5%次氯酸鈉溶液根管沖洗15 min，沖洗針頭選擇側(cè)方開(kāi)口，不能向根尖方向加壓，距離根尖3 mm。再用20 mL 的17%的EDTA液緩慢沖洗15 min。無(wú)菌紙捻吸干，環(huán)丙沙星、頭孢克洛和甲硝唑按照重量比1∶1∶1混合（因米諾環(huán)素報(bào)道使牙齒變色，本實(shí)驗(yàn)改為頭孢克洛），根據(jù)術(shù)前根尖 X 線(xiàn)片確定的牙根長(zhǎng)度，使用螺旋輸送器將混合均勻的糊劑小心導(dǎo)入牙根管內(nèi)部，藥物不要超出根尖孔，以減小對(duì)根尖周?chē)M織的損傷，用玻璃離子暫將牙窩洞封閉。

待臨床癥狀消失后，使用橡皮障，顯微鏡下去除原來(lái)的暫時(shí)封閉物，使用20 mL的1.5%次氯酸鈉溶液及20 mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液對(duì)牙根管進(jìn)行沖洗，后用超聲根管蕩洗。根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片了解患牙的牙根長(zhǎng)度，使用無(wú)菌40#根管銼刺激根尖處，刺破出血，流出的血到達(dá)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下 2～3 mm。用蘸生理鹽水的無(wú)菌棉球擠干后置于出血上，靜置約15 min，形成血凝塊后去除髓腔中的小棉球，用礦物三氧化物凝聚體（MTA）覆蓋到血凝塊的上方對(duì)根管口進(jìn)行封閉。在MTA的上方加上潮濕的棉球，用玻璃離子體水門(mén)?。℅IC）對(duì)牙窩洞進(jìn)行暫時(shí)性的封閉。在接受治療2周后如果沒(méi)有發(fā)生任何不適的癥狀，則可去除原來(lái)的GIC暫封物用復(fù)合性樹(shù)脂進(jìn)行永久充填。

對(duì)照組：對(duì)照組采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：常規(guī)備洞開(kāi)髓，根管預(yù)備：去除根管內(nèi)感染壞死牙髓組織，并用1.5%次氯酸鈉，生理鹽水反復(fù)沖洗，清除殘留的感染組織。根管消毒：吸干根管，根管封消毒力強(qiáng)刺激性小的藥物氫氧化鈣，每1～2周更換1次，至無(wú)滲出無(wú)癥狀為止。根管內(nèi)填入可誘導(dǎo)根尖成形的藥物——?dú)溲趸}或Vitaper制劑，使其接觸根尖部組織或根髓斷面，根管填實(shí)，暫時(shí)充填齲洞。隨訪(fǎng)觀察：3～6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，直到根端閉合。常規(guī)根管充填。當(dāng)X射線(xiàn)片顯示根尖延長(zhǎng)或有鈣化組織沉積并將根端閉合時(shí)，可行常規(guī)根管充填。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：患牙無(wú)臨床癥狀，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)，無(wú)腫脹等；X射線(xiàn)片顯示根尖周暗影消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖閉合，甚至出現(xiàn)牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性反應(yīng)；（2）好轉(zhuǎn)：患牙無(wú)臨床癥狀，無(wú)松動(dòng)，叩痛，腫脹等；X射線(xiàn)片顯示根尖周暗影縮小或消失，但牙根無(wú)明顯繼續(xù)發(fā)育；（3）失?。夯佳琅R床癥狀無(wú)明顯改善或癥狀加重；X射線(xiàn)片未見(jiàn)根尖周暗影縮小，牙根無(wú)明顯繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉(zhuǎn)均為成功病。

2 結(jié)果

截止到2018年2月患牙已經(jīng)觀察6～24個(gè)月。試驗(yàn)組根尖炎癥治愈14例，好轉(zhuǎn)4例，失敗2例，成功率90%。對(duì)照組治愈0例，好轉(zhuǎn)16例，4例失敗，成功率80%。

3 討論與結(jié)論

目前國(guó)內(nèi)外臨床上治療牙髓壞死而根尖未發(fā)育完全年輕恒牙的傳統(tǒng)手段主要是“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”以及近些年發(fā)展起來(lái)的“MTA 根尖屏障術(shù)”，但這兩種方法均不能使根管長(zhǎng)度增加和根管壁增厚?！案庹T導(dǎo)成形術(shù)”因反復(fù)換藥，增加患者就診次數(shù)和治療費(fèi)用。而且因長(zhǎng)期根管內(nèi)封氫氧化鈣，造成牙根脆性增加，抗折性下降?；佳篱L(zhǎng)期預(yù)后差。

牙髓血管再生術(shù)是一項(xiàng)治療年輕恒牙牙髓壞死的新技術(shù)，通過(guò)使用大量藥物沖洗根管和根管封藥控制炎癥之后，刺激根尖區(qū)出血充盈根管，形成血凝塊為基質(zhì)，然后使用 MTA 等生物材料封閉根管口，促使年輕恒牙根管內(nèi)壁和根尖部沉積硬組織，牙根繼續(xù)發(fā)育。牙髓血管再生治療成功有3個(gè)基本的必備要素：良好的無(wú)菌環(huán)境，根管內(nèi)支架的建立和牙髓干細(xì)胞的引入[5]。對(duì)于感染的根管，根管沖洗液和根管消毒藥物的使用起到關(guān)鍵的作用。目前，牙髓血管再生治療中主要采用的沖洗液為次氯酸鈉和17%的 EDTA，但次氯酸鈉對(duì)根尖乳頭干細(xì)胞有一定的細(xì)胞毒性，所以在使用中沖洗液的濃度也是值得考慮的問(wèn)題，沖洗時(shí)使用側(cè)方開(kāi)口沖洗器、距離根尖3～4 mm，盡量減少對(duì)根尖周干細(xì)胞的刺激。目前，常用甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素組成的三聯(lián)抗菌糊劑進(jìn)行根管內(nèi)的消毒，也取得了理想的效果，實(shí)驗(yàn)證明三聯(lián)抗菌糊劑的應(yīng)用可以減少99%以上的菌落形成單位，大約75%的消毒后的根管內(nèi)未檢測(cè)到細(xì)菌定植[6]。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素具有容易引起牙齒變色的問(wèn)題，有研究者認(rèn)為頭孢克洛在根管內(nèi)的抗菌效果方面與米諾環(huán)素類(lèi)似，本實(shí)驗(yàn)中用頭孢克洛替代米諾環(huán)素，也取得了良好的消毒效果。現(xiàn)在臨床中很多醫(yī)生用氫氧化鈣代替三聯(lián)抗生素糊劑。氫氧化鈣細(xì)胞毒性小，相對(duì)三聯(lián)抗生素糊劑易于去除，值得推廣。

單純無(wú)菌的根管并不能促使牙髓干細(xì)胞向根管內(nèi)定植和生長(zhǎng)，還需要建立根管內(nèi)支架來(lái)引導(dǎo)干細(xì)胞爬入并進(jìn)行分化增殖。實(shí)驗(yàn)證明血凝塊的形成有利于根管內(nèi)硬組織再生和活組織的形成，促進(jìn)根管壁的增厚和根尖孔的閉合。

牙髓血運(yùn)重建選擇的都是年輕患牙。患者年齡越小，牙根越處于發(fā)育的早期，根尖孔直徑越大，越有利于根尖干細(xì)胞遷移入根管內(nèi)。牙髓再生的概率越大。

本實(shí)驗(yàn)從臨床驗(yàn)證牙髓血管再生術(shù)用于臨床治療因齲病、牙體發(fā)育異常、外傷導(dǎo)致年輕恒牙牙髓壞死、牙根發(fā)育停滯的療效，為其在臨床上大規(guī)模應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)。