◎ 黃子芮 吳 進 嚴夢凡 胡 芳 胡小璞

提 要：居家醫(yī)療是醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務的內容之一。居家醫(yī)療服務對居家老年人的失能看護起保障作用。本文以杭州四季青街道為實證調查點，通過分析服務申請者的健康狀況和服務需求、訪談服務提供者和管理人員，以及入戶觀察記錄服務過程，揭示居家醫(yī)療存在的主要問題，進而提出改進服務質量的建議。

一 研究背景與調查概況

（一）研究背景

我國自20世紀80年代開始發(fā)展家庭病床服務，建床對象主要是符合住院條件、需要連續(xù)治療，但因本人生活不能自理或者行動不便，到醫(yī)療機構住院有困難的失能、半失能老人，以及腦血管意外癱瘓康復期、腫瘤術后或放化療后需支持治療的病人。經醫(yī)保審核通過，可為其報銷規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。然而，由于醫(yī)保評估較為嚴苛，仍有相當一部分失能老人的建床需求得不到滿足。杭州自1987年進入老齡化社會以來，高齡化、失能化、空巢化、少子化四化疊加愈發(fā)凸顯，現有社區(qū)服務沒有提供長期照護服務的功能，失能老人大多完全依靠家庭，子女不堪重負，對其進行長期照護已成為亟待解決的現實問題。

2014年起，杭州創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務模式，為失能家庭、慢性病后遺癥及有出診需求者提供包括居家護理、居家藥事、居家營養(yǎng)和居家康復4項在內的居家醫(yī)療服務。除一般照護（如換藥、更換尿袋、會陰沖洗等日常護理）和常規(guī)檢驗外，還根據申請者的病情提供用藥評估與咨詢、營養(yǎng)教育及飲食指導、關節(jié)肌肉的功能康復等個性化健康管理服務；對病情較嚴重的，提供氣切、留置導尿管和留置鼻胃管護理等特殊照護（統(tǒng)稱為“三管”護理）。居民簽約后可提出申請，經轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化評估中心評估，認定為“一般照護”或“特殊照護”的，由有出診資質的團隊上門，按中級一次40元，副高及以上級別一次60元的標準由家屬將出診費支付給醫(yī)護人員，符合醫(yī)保規(guī)定的治療、藥品或材料費用由醫(yī)保結算。該項便民服務自開展以來，極大地方便了失能家庭對失能、半失能老人的照護，也使臨終的老人得到了比較周到的服務。2017年全市累計提供特殊照護1900人次，一般照護5955人次。

然而，由于簽約團隊居家醫(yī)療服務能力的不足，對出診醫(yī)護人員的激勵措施不到位及存在一定的執(zhí)業(yè)風險等多重因素，社區(qū)不敢貿然擴大宣傳，居家醫(yī)療的受益面還有待擴大，群眾的滿意度還有待提升。本文以杭州四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心這個杭州最早開展居家醫(yī)療的機構為典型，以其自簽約以來服務過的特殊照護老人（失能較嚴重者）為調查對象，分析居家醫(yī)療服務的需求，觀察服務提供者的服務能力，供需結合探究存在的服務質量問題，為居家醫(yī)療的深入推進提供參考。

（二）調查概況

本文進行社會學學科意義上的實地調研，包括問卷調查、訪談、個案研究等。四季青街道位于杭州主城區(qū)，有常住人口3.5萬人，流動人口1.5萬人，老年人口分布相對集中。該街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的9個簽約團隊，共有全科醫(yī)生10人、護士32人參與居家醫(yī)療，按簽約數的2.5‰核定服務申請，每年均能超額完成申請任務，相關的老年健康管理和醫(yī)保家庭病床服務走在轄區(qū)前列。

筆者調取該機構自2015年1月至2017年12月獲批的45名需要特殊照護的失能老人的需求評估調查表，包含對個案基本資料、健康狀況、日常生活與照顧能力、認知功能與情緒、家庭支持狀況、社會資源使用以及照護計劃七個方面的評估。因問卷填寫不完整、檔案交接遺失等原因，回收有效問卷42份，有效回收率為93.3%。調查樣本的基本情況見表1。

二 居家醫(yī)療工作開展情況

（一）特殊案例的健康狀況調查

1.健康狀況

申請居家醫(yī)療的老人主要患有高血壓（27人次，平均患病12.4年）、中風（16人次，平均患病5.1年）、糖尿病（5人次，平均患病11.3年）、心臟病（4人次，平均患病13.8年）。另有少部分老年人因骨折、膝/髖關節(jié)置換術、關節(jié)炎、失智癥等原因行動不便一并申請服務。調查樣本的健康狀況見表2。

表2 調查樣本的健康狀況

2.生活自理、家庭功能及服務需求

在日常生活與照顧能力評估中，上街購物、交通方式、做飯、做家事、洗衣等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能，輕度失能及以上者有37人（88.1%）。有2人（4.8%）存在輕度認知缺損。

主要照顧人為配偶的有22人（52.4%）、為子女的有14人（33.3%）、為保姆或護工的有5人（11.9%），還有1人（2.4%）是自行去社區(qū)康復。有12人（28.8%）被照顧超過4年以上，其中有2人被照顧長達20年。照顧者最需要協助的地方包括上門更換導尿管/鼻胃管/造瘺管等、指導床上康復訓練、上門換藥及臨終關懷。

有11人申請了夕陽紅家政服務，每月平均居家服務6.7次，每次2小時。4項服務的核定結果是居家護理33人次（月均服務4.7次）、居家藥事12人次（月均服務4.0次）、居家營養(yǎng)2人次（月均服務30次）和居家康復1人次（月均服務4次）。

（二）居家醫(yī)療管理和服務的訪談

1.管理現狀

與家庭病床智能審核不同，居家醫(yī)療由轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化評估中心人工審核，相對比較寬松，如該街道醫(yī)養(yǎng)護平臺自簽約以來累計收到申請182人，其中“符合，評估”（特殊案例）的有48人，“符合，不評估”（一般案例）的有118人，“不符合”（不予出診）的有16人。申請“三管”護理（特殊案例）不通過的通常被轉為一般案例，如在“符合，不評估”的118人中，2016年是46人，2017年增加到70人，可見隨著簽約工作的深入推進，有出診需求者越來越多，社區(qū)盡可能地控制申請?zhí)厥獍咐娜藬担路崭簧稀?/p>

《2016年轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化服務工作考核細則（醫(yī)療、護理）》（以下簡稱 《考核細則》）規(guī)定，從內部管理（含居家護理師配備、執(zhí)行核定的照護計劃、積極處理居民投訴3項，共20分）、表單管理（含規(guī)范評估記錄和服務合約書、專人管理表單記錄2項，共20分）以及質量管理（共8項60分，其中“現場考核”占30分）三方面進行評分。特別在質量管理方面，對從“壓瘡發(fā)生率”“管路重復置放發(fā)生率/意外脫管的發(fā)生率”“健康宣教”等指標中自選2項作為持續(xù)質量改進項目、建立居家醫(yī)療服務包、制定包括管路（氣切、尿管、鼻胃管等）滑脫或生命征象惡化的內部緊急事件處理程序、做好上門服務備案、控制感染、居家服務人員參加案例討論會和相關教育訓練等內容進行了明確的規(guī)定。

在服務收入上，除出診費是明確分配給醫(yī)護人員外，醫(yī)生第一次上門評估時，中心支付其200元的評估費；在團隊獲得的簽約服務績效獎勵里，對提供居家醫(yī)療的人員沒有單獨的補貼。在病案管理上，有需求評估表作為申請時的評估工具，但后續(xù)服務時沒有被利用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有對醫(yī)護人員和失能家庭的滿意度進行評價。

2.服務現狀

由于做居家醫(yī)療耗時耗力，一般巡診一次花費半小時到1小時，來回路程占用了大部分的服務時間，再加上出診時間不定，需根據老年人的要求，不得不占用非工作時間，所得報酬與勞動時間不相符，提供服務的全科醫(yī)生的滿意度并不是很高。

《考核細則》對病史書寫要求嚴格，如“每個案例均按照居家護理系列表單填寫（共25頁）”“規(guī)范的評估記錄至少應包括個案身、心、社會及居住環(huán)境評估、照護計劃及醫(yī)療、護理服務記錄等，并有定期評估記錄”“合約書包含雙方用印或簽名、服務項目、收費、雙方權利義務等項目，缺失一項扣2分”等內容，可見僅病歷書寫就要牽扯醫(yī)生很大一部分精力，服務的老年人越多，需要維護的資料就越多，因此醫(yī)護人員不希望申請數增多。

由于人手不足，存在醫(yī)生或護士獨自入戶，可能會出現醫(yī)患糾紛；加上服務地點在患者家中，缺乏正規(guī)的檢查儀器和治療環(huán)境，在診療結果上會有一定差異，也存在醫(yī)療風險。社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有為醫(yī)護人員獨自入戶設立安全保障措施，很大程度上影響了他們的工作熱情。

（三）特殊案例個案研究

1.個案的狀況及服務

（1）照護計劃單核定的個案狀況

個案1——邵逸夫醫(yī)院出院4天，現一般狀況差，面色蒼白，不進飲食，兒子訴昨日一天未解小便，腹脹，請社區(qū)的醫(yī)護人員上門留置導尿以及靜脈營養(yǎng)支持治療。現小便量少，顏色偏醬油色。問題分析是臨終關懷；家人期望上門為其導尿及靜脈營養(yǎng)支持治療。

個案2——10月突發(fā)腹痛在邵逸夫擬幽門梗阻手術治療，術后康復較好，12月初食欲減退，月末突發(fā)上腹部疼痛再次來到邵逸夫診斷為胃穿孔，建議手術治療，家屬拒絕，予以出院保守治療；個案現體弱，禁食禁飲，胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)治療，需予以指導。問題分析是體弱臥床，行動不便，營養(yǎng)狀況差；家人期望請專業(yè)人士指導胃腸減壓護理及藥事指導。

個案3——高血壓、中風史，2016年10月因膽囊結石住院，出院后一直臥床?，F個案神志清，精神軟，胃口無變化，尾骶部有一15×18厘米的Ⅲ度壓瘡，社區(qū)每天上門清創(chuàng)換藥指導，已有好轉，兩側髂前上棘、背部及腳踝部已愈合。問題分析是較大面積的壓瘡存在；家人期望請專業(yè)醫(yī)務人士上門給予換藥。

個案4——高血壓史7年，5年前出現全身不適以肩關節(jié)痛明顯，周轉各大醫(yī)院未見好轉，并進行性加重，2014年1月2日浙二醫(yī)院確診為漸凍癥?，F個案已全身水腫，電解質紊亂，不能講話，不能自主進食，ADL評分為0分，營養(yǎng)狀況評分6分，留有鼻胃管一根，鼻胃管通暢，需予以指導。問題分析是全身肌萎縮，臥床不能自理；家人期望請專業(yè)的醫(yī)務人士上門更換鼻胃管。

個案5——高血壓、糖尿病史，2013年做過聲帶手術，2015年1月第一次中風，右側肢體功能障礙，針灸康復治療8個月后恢復較好，可行走，生活也可自理，2016年2月再次中風，現生活不能自理，左側偏癱，右側稍好，扶著可行走，松開后可自行直立但不能行走。語言表達不清楚，可用小勺子吃飯，家屬康復意識較強，需上門指導康復。問題分析是中風后遺癥；家人期望請專業(yè)的康復人士上門指導。

個案6——10年前摔傷致腰椎及左小腿骨折，雙下肢不能行走，大小便偶有失禁，帕金森病史5年。個案現雙下肢水腫，左足發(fā)黑伴疼痛，囑其上級醫(yī)院進一步檢查，腹部有一膀胱造瘺口，需指導。問題分析是高位截癱，行動困難；家人期望請專業(yè)的人士上門為其更換膀胱造瘺管。

個案7——既往體健，1月18日室外摔倒左側髖關節(jié)骨折，邵逸夫醫(yī)院保守治療，1月25日出院時留置導尿管。現個案臥床，一般狀況差，2月10日上門評估時老伴訴不肯吃東西，不喝水；尾骶部有5×6厘米的壓瘡，創(chuàng)面破潰發(fā)紅；導尿管通暢，小便量少，尿液渾濁。問題分析是骨折后臥床，一般狀況差；家人期望請專業(yè)的醫(yī)護人員上門更換導尿管。

（2）入戶服務過程

臨床路徑是社區(qū)醫(yī)護人員針對特定的一組病人使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫(yī)療行為，對病人的出診治療、康復依據事先制定的基于時間的流程完成特定的任務，以在一定的時限內實現預期的結果[1]，一般包括臨床評估、評定患者個人、一般情況檢查、處置、會診、治療、轉診、護理、健康教育、預約下次出診、醫(yī)生護士簽名11項任務。對個案的服務過程基本符合臨床路徑要求（見圖1）。

圖1 居家醫(yī)療的服務路徑

（3）服務內容和時間

居家醫(yī)療服務涵蓋一般護理、預防、保健、健康教育及特殊服務（營養(yǎng)、康復、藥事）。根據對個案的入戶服務記錄，雖然醫(yī)護人員總的平均服務時間近1.5小時，但與病人及其家庭面對面服務的“有效工時”只有半小時左右，主要為一般護理，其次是健康教育和少量的特殊服務（營養(yǎng)、康復、藥事），預防、保健均未開展。

2.個案服務質量分析

依據全面質量管理的三層次理論，即結構（基礎質量）、過程（環(huán)節(jié)質量）、結果（終末質量），分析對個案的服務質量。

（1）結構質量

在人員分工上，醫(yī)護人員只針對自己的任務提供服務，團隊成員間及機構內部對其協助不夠。上門前的準備，包括患者家庭住址確認、家屬時間確認、出診包物品準備等基礎工作都必須由責任醫(yī)生或護士親自完成，一定程度上增加了他們的工作量，繼而可能影響后續(xù)的服務環(huán)節(jié)。

對出診前的準備，除去定期的照顧，責任醫(yī)生或護士仍需要結合患者的病情臨時增加入戶，此時，醫(yī)護人員需要根據家屬反映的情況攜帶適當的醫(yī)療器具并掌握操作方法。如果出診前未向檢驗科醫(yī)師問清檢驗所需樣本的量及取樣要求，就需要在服務過程中進行電話詢問，增加不必要的服務時間，進而影響患者及家屬對醫(yī)護人員的信任。

（2）過程質量

在服務內容上，責任醫(yī)生主要對患者的病情進行處理，營養(yǎng)指導、家庭護理指導涉及不多，往往就一兩句帶過甚至沒有提及。而且，社區(qū)目前缺乏康復團隊，部分病人核定的照護計劃書的居家康復不能順利開展。

在服務管理上，病程記錄依靠電子系統(tǒng)，開藥、結床等操作必須由患者的責任醫(yī)生完成。當出現服務站醫(yī)護人員臨時交由中心醫(yī)護人員入戶時，由于無法進行面對面交接，雙方只能依靠電話來對話，加之溝通不及時，出現藥品費用結算不了、結床手續(xù)操作不當等問題，增加了家屬的等待時間[2]。服務結束后，有的責任醫(yī)生沒有要求家屬簽字確認，家屬也沒有質疑。

（3）結果質量

病歷書寫包括紙質病歷本和電子病歷，記錄病人患病情況、醫(yī)生基本處理和用藥。入戶時，醫(yī)護人員沒有對病人此次的癥狀、主訴、病情處理方案（含用藥）進行記錄，只在事后憑借病人病歷本上的信息開處方，電子病歷謄寫僅憑醫(yī)生回憶完成。普通出診者（一般案例）電子病歷系統(tǒng)中沒有病程記錄。

在服務對象再評估上，盡管在服務開始前已有相關管理部門對病人進行了健康評估（需求評估），但在服務結束后沒有進行再評估。管理人員表示需求評估只是用來確定病人申請服務時的醫(yī)療需求，服務質量是交由社區(qū)自行把控，進而對康復護理的效果，如有效、好轉、治愈或無效無法判定，也沒有了解過病人及其家庭對服務的滿意程度或投訴意見。

三 居家醫(yī)療存在的主要問題

（一）居家老人病情復雜，綜合保健服務需求迫切

本文調查的老年人有多重慢性疾病及外傷史，病程長，遷延不愈，致使行動不便，需要使用輔具，其中部分老年人存在肢體、智力及精神殘疾，營養(yǎng)及肌力減弱，甚至出現過多器官的功能衰竭。他們在申請居家醫(yī)療前已接受過“三管”護理，88.1%的調查對象存在輕度失能，照顧者年齡偏大且照顧多為日常生活照料，缺乏相應的護理技巧[3][4][5][6]，希望有醫(yī)護人員上門更換導尿管 /鼻胃管 /造瘺管、 指導床上康復訓練、上門換藥及提供臨終關懷，僅有26.2%的家庭（11/42）使用過社區(qū)支持。復雜多變的病情決定了醫(yī)護人員不僅是病人的治療者，還要充當整個家庭的教育者、管理者、支持者及朋友，但4項服務經核定能提供的主要是居家護理，其次是居家藥事。在醫(yī)養(yǎng)護宣傳過程中，由于有資質的醫(yī)護人員數量不足，社區(qū)不敢貿然擴大宣傳，一些有需求的簽約居民及其家庭并不知曉此項服務。

（二）居家醫(yī)療的服務內容亟須拓展

除需要特殊服務的失能家庭外，因突發(fā)急診、病情稍輕但行動不便等需要出診的（申請一般案例的）也逐年增多，對此，醫(yī)養(yǎng)護新增了家庭營養(yǎng)、家庭藥事等服務項目，但實際并未完全開展。家庭康復缺乏康復師，目前服務還停留在治療和護理上。醫(yī)生在家庭心理護理、計劃生育技術指導、家庭語言培訓和家庭臨終關懷指導等項目上的工作花費時間幾乎為0[7]，家庭護理只是按照醫(yī)囑要求提供基礎的護理技術支持，某些護理項目如殘疾人護理、康復保健服務、心理護理與健康教育等綜合護理還沒有充分體現，服務類型的護理如鐘點護理、聊天護士、清潔消毒和環(huán)境終末消毒開展率不高。所以在入戶時與病人及其家庭面對面服務的“有效工時”只有半小時左右，服務的獲得感有待增強。

（三）提高居家醫(yī)療服務質量的動力不足

盡管 《考核細則》對計劃表單、醫(yī)療安全、應急處理、人員培訓、病歷書寫環(huán)節(jié)做了相關規(guī)定，但在入戶服務行為、團隊問責、質量評價及康復師配備等方面未建立系統(tǒng)的管理制度。轄區(qū)衛(wèi)生行政主管部門要求社區(qū)自行建立居家醫(yī)療的質量監(jiān)控評估機制，社區(qū)還停留在完成“申請任務”數階段，無暇顧及服務質量。醫(yī)護人員一次出診可能要花費大半個工作日時間，服務報酬與工作強度不成正相關。另外由于服務對象病情不定，會出現臨時求助，責任醫(yī)生必須及時出診或進行遠程指導，要求他們隨時處于待命狀態(tài)，常常得占用休息時間。加之存在一定的醫(yī)療風險，訪談對象并不滿意現有的服務報酬，工作積極性不怎么高，居家醫(yī)療人力資源使用的有效率不高。

四 改進服務質量的建議

（一）對居家醫(yī)療給予更多的關注和合理的宣傳

長期照護一般是指為生活完全不能自理，必須依賴他人照料的失能老年人群提供生活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往等綜合性服務。長期照護的對象多是慢性疾病或者是自然老化導致的退行性疾病，病情穩(wěn)定，其服務項目往往是長時間的重復性勞動，需要提供連續(xù)性的服務。通常，服務的周期較長，一般可長達半年、數年甚至幾十年，其重點在于盡最大可能長久地維持和增進患者的身體功能，提高其生存質量，并不是以完全康復為目標，更多的是使病人的情況稍有好轉或僅維持現狀。在發(fā)達國家，長期照護服務體系是其公共服務的重要制度安排。目前我們國家大力推進的基層社區(qū)衛(wèi)生服務是以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計生服務為一體的，安全、有效、便捷、經濟的基層衛(wèi)生服務。而在長期照護中，牽涉最多的就是醫(yī)療保障、康復護理方面的內容，也正是上述兩方面服務資源的相對匱乏，制約了長期照護事業(yè)的發(fā)展。

2014年，杭州出臺了 《關于推進醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的實施意見》（杭政辦 〔2014〕8號），以醫(yī)療護理康復進家庭為基礎，拓展日托及機構養(yǎng)老健康服務內涵。2017年，《杭州市醫(yī)養(yǎng)結合護理型養(yǎng)老機構認定及運行管理辦法》提出，凡養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作參照“家庭病床”的模式在養(yǎng)老機構內部設立醫(yī)療床位的，以及醫(yī)療機構內部在相對獨立區(qū)域設立養(yǎng)老床位并取得 《養(yǎng)老機構設立許可證》的，均可申請護理型養(yǎng)老機構，主要收治因失能需要進行醫(yī)療和生活護理的老年人，并將符合要求的護理型養(yǎng)老機構納入杭州市長期護理保險定點服務機構。同年，《杭州市民政局等五部門關于深化我市公辦養(yǎng)老機構改革的意見》進一步明確，在定位上，公辦公營養(yǎng)老機構重點解決護理難度較大老年人的機構養(yǎng)老需求，并開設失智老人專區(qū)，到2020年各公辦公營的養(yǎng)老機構護理型床位比例應不低于70%[8]。然而，公辦養(yǎng)老機構側重收治失能或護理難度較大的老人，一床難求且覆蓋面有限，我國1997年民政部萬人社區(qū)問卷調查顯示，僅有12%的老年人愿意去護理院、托老所、老年公寓接受照顧，而80%的老年人對上門服務的利用需求意愿較高[9]，且失能老年人入住護理型養(yǎng)老機構，需經第三方評估符合條件后，方能入住[10]，居家醫(yī)療的實施在一定程度上緩解了日托及機構養(yǎng)護供應的不足，提供失能看護服務。

今后，應加強對居家醫(yī)療職能與優(yōu)勢的宣傳，通過新聞、報紙、廣播、網絡及站內宣傳等途徑傳播居家醫(yī)療在加強對家庭弱勢成員的照護和提高生命質量方面的益處，提高簽約居民的知曉率。通過推廣“1＋1＋X”醫(yī)養(yǎng)結合聯合體模式 [即實行“一家市級醫(yī)院＋一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心＋X家轄區(qū)內養(yǎng)老機構和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）級綜合性居家養(yǎng)老服務照料中心”模式]，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對接養(yǎng)老機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級綜合性居家養(yǎng)老服務照料中心開展適宜醫(yī)療、護理、康復技術服務和支撐。對于一些缺少家庭成員支持的“純老家庭”[11]，還應聯合街道就業(yè)援助服務站、街道養(yǎng)老服務中心、街道文化志愿服務中心、計劃生育協會、街道工療站等機構的力量，將“一鍵通”用于隨時反應身體狀況或求助信息，幫助彌補家庭支持力的缺失，協同提高整體服務能力。

（二）與家庭病床錯位發(fā)展

家庭病床是長期照護失能老人醫(yī)療服務保障的主要模式，但是該模式目前沒有發(fā)揮應有的積極作用，運行不佳的主要原因有三點。①嚴格的建床申請條件：a.腦血管意外，肢體肌力在3級及以下者；b.骨折牽引固定需臥床治療者；c.惡性腫瘤晚期者；d.長期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。過于嚴格的建床準入標準，導致適合條件的失能老人不多。②過于復雜的日常運行管理：《杭州市基本醫(yī)療保險家庭病床管理試行辦法》規(guī)定，醫(yī)保家庭病床每一建床周期一般不超過90天，確需繼續(xù)建床治療的，須重新辦理登記手續(xù)，但每一結算年度累計不超過180天，也就是家庭病床最多只能建半年時間，失能老人需要的長期照護治療無法滿足。③明顯偏低的收費標準：根據市物價部門的收費標準，每一建床周期的建床費為20元，每次巡診費為10元（每天限收1次）。在病情穩(wěn)定的情況下每周巡診一般為1～2次。在實際工作中，每次巡診一般為兩名醫(yī)務人員，按每例病人的一次巡診平均30分鐘計，人力成本都不夠，嚴重影響了建床的積極性。

居家醫(yī)療擴大了家庭病床的服務范圍，是對家庭病床的有益補充。根據杭州市的簽約服務政策，2016年全面推動縣域簽約，有力地支撐了老年人居家養(yǎng)老。隨著醫(yī)患之間長期穩(wěn)定的契約服務關系的逐步建立，居家醫(yī)療這項固定形式的醫(yī)療康復護理服務將向全面的家庭健康管理延伸，融入更具內涵的家庭醫(yī)生簽約服務中，為此應進一步豐富服務內容，增強簽約家庭的獲得感。家庭醫(yī)生入戶時患者的參與度、信任度與滿意度相比門診環(huán)境下明顯提高，是開展健康教育和生活方式指導的良好時機[12]。除了常規(guī)的身體檢查之外，醫(yī)護人員可叮囑患者一些生活上的小細節(jié)、常用藥的服用方法，以及給予患者飲食習慣的建議，教導他們進行身體的適當鍛煉。這種與患者“嘮嗑”的方式，能拉近彼此情感的距離[13]。當前服務的重點應放在老年人最需要的健康教育、心理疏導、康復護理和預防保健上，以滿足大部分失能老年人疾病管理、生命質量維護的基本需求。

（三）建立健全各項政策實施機制

用1～2年的時間，探索長期失能人員基本生活照料和醫(yī)療護理服務，盡快明確杭州市長期護理保險“引導保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護理服務”的協議管理和費用結算辦法[14]。如研究“允許長期照護失能老人在醫(yī)療機構出示證明后，全年開展居家醫(yī)療服務”，“老年人（大于80周歲的）出診費納入基本醫(yī)療保障支付范圍”以及“適當調高巡診、出診收費標準，探索按每位老人每年度居家醫(yī)療巡診費2000元進行預付包干”等政策手段，以調動醫(yī)務人員的服務積極性。

在失能老人長期照護服務的規(guī)范和治療的監(jiān)控方面，當務之急是建立一套包括質量標準、標準評估以及信息處理的服務質量評估體系，進一步建立、篩選、細化相關居家醫(yī)療服務項目，制定出一整套適應居家病人心理、生活、康復護理的標準[15]，完善分級查床、醫(yī)生護士交接班制度、病歷討論、月統(tǒng)計報表、入戶服務意外事件的處理及消毒隔離等制度[16]。

要合理配置服務人員，除積極引導三級醫(yī)院與社區(qū)的交流合作外，在人員配置上，應充分發(fā)揮社區(qū)高年資醫(yī)護人員的作用，因為他們工作經驗豐富，在病人家中處理緊急情況的能力較強，且對護理管理有較好的指導能力。此外，可從一些相對輕松、業(yè)務量不是很大的科室中選調一些護理技能熟練且責任心強的護士，充實服務隊伍。應給入戶的醫(yī)護人員配備便于攜帶的小型醫(yī)療器械，如手提式B超、檢眼鏡，進行技術培訓，使其能熟練地使用，讓臥床不起及行動不便的老年人能得到及時的檢查和治療[17]，從而推動政府的決策、管理模式從行政命令型向服務規(guī)范型轉變，使失能家庭能切實受益。

注 釋

[1]曾金生、梁浩材：《社區(qū)家庭病床》，科學出版社，2006，第88～89頁。

[2]王依平：《城市社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療護理現狀及發(fā)展趨勢——以杭州城市社區(qū)為例》，《衛(wèi)生職業(yè)教育》2016年第13期。

[3]樸信淑、李桂子、李善子等：《156例家庭病床管理效果分析》，《中國全科醫(yī)學》2003年第3期。

[4]王存亮、梁萬年、王亞東等：《北京市東城區(qū)家庭病床服務現況及建床病人滿意度的調查》，《中國全科醫(yī)學》2005年第9期。

[5]黃煊、施榕：《家庭病床患者的功能狀態(tài)和心理狀態(tài)及家庭功能狀況調查》，《中國全科醫(yī)學》2008年第7A期。

[6]凡蕓、馬海萍、彭幼清等：《家庭病床患者護理不良事件現況調查及影響因素分析》，《中國全科醫(yī)學》2014年第15期。

[7]龐連智、賀金仙、章亞萍：《對社區(qū)家庭病床工作有效工時的調查分析》，《中國全科醫(yī)學》2002年第5期。

[8]杭州市民政局：《杭州市民政局等五部門關于深化我市公辦養(yǎng)老機構改革的意見》，http：//www.hangzhou.gov.cn。

[9]王玉環(huán)、張國琴：《基于老齡化背景下我國長期護理模式發(fā)展現況研究》，《農墾醫(yī)學》2009年第3期。

[10]杭州市衛(wèi)生計生委：《杭州市衛(wèi)計委等5部門關于做好杭州市醫(yī)養(yǎng)結合及護理型養(yǎng)老體系建設的實施意見》，http：//www.hangzhou.gov.cn。

[11]金國慶：《家庭病床發(fā)展困境及其對策研究》，華東理工大學碩士學位論文，2014。

[12]謝春艷、胡善聯、何江江等：《對家庭醫(yī)生工作進行現場觀察后的思考與建議》，《中國全科醫(yī)學》2012年第11A期。

[13]《開展“家庭病床”拼服務》，《醫(yī)藥經濟報》2013年1月14日。

[14]中華人民共和國人力資源和社會保障部：《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，http：//www.mohrss.gov.cn。

[15]唐國寶：《家庭病床存在的問題及完善建議》，《中國全科醫(yī)學》2005年第11期。

[16]孫平：《家庭病床的法律問題探討》，《中國全科醫(yī)學》2007年第21期。

[17]顧和平、陳耀玉：《上海市家庭病床衛(wèi)生服務項目調查與思索》，《中國初級衛(wèi)生保健》2012年第2期。