李淑娟，劉麗麗，趙俊榮，李俊麗，劉樹艷

(河北省唐山市婦幼保健院感染管理科　063000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護病房中機械通氣患兒較多見的并發(fā)癥類型，是誘發(fā)機械通氣治療失敗、住院時間延長及病死率升高的重要因素，嚴重威脅患兒的生命，影響其生活質量[1]。目前，臨床上抗菌藥物應用廣泛，耐藥菌數(shù)量持續(xù)增加，多重耐藥菌數(shù)目增多，對疾病的治療影響惡劣，并且對患兒的健康造成嚴重損害，同時浪費衛(wèi)生資源[2]。因此，預防耐藥菌感染，降低VAP的發(fā)生率，是臨床重點內容之一。為進一步研究新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)VAP病原菌分布及耐藥性情況，特選取本院100例患兒作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015-2016年本院NICU收治的100例VAP患兒，女54例，男48例；胎齡30～40周，平均(33.53±1.84)周；出生體質量1 500～3 500 g，平均(2 086.43±321.38)g。本次研究通過了本院醫(yī)學倫理委員會的批準，患兒家屬均對本次研究目的和方法有所了解并簽署知情同意書，自愿參與本次研究。所有患兒性別比、年齡、出生體質量等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)符合美國疾病控制及預防中心制定的VAP診斷標準[3]的患兒；(2)經胸片等影像學檢查存在肺部實質情病變、肺大泡及持續(xù)性、逐漸增多的滲出性變化的患兒；(3)分鐘通氣量(MV)時間在48 h以上的患兒；(4)咳嗽、呼吸急促、體溫異常或呼吸暫停等癥狀明顯的患兒。

1.3排除標準(1)患有其他肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；(2)家長拒絕參與本研究的患兒；(3)其他原因導致體溫異常的患兒。

1.4方法吸痰管經氣管插管來收取下呼吸道痰液標本進行細菌鑒定，采集標本后立即送檢，痰液在血平皿或巧克力平皿(濟南百博科技有限公司)進行菌種培養(yǎng)，在顯微鏡視野下進行檢查，挑取可疑菌落，若為合格的痰液標本，即可以行細菌定量培養(yǎng)，應用美國BDPheonix全自動鑒定儀、藥敏分析儀鑒定菌種及藥物敏感情況。共取100例患兒樣本，培養(yǎng)100例菌株，有效培養(yǎng)率為100%。

1.5觀察指標(1)觀察并統(tǒng)計患兒細菌培養(yǎng)結果，其中革蘭陰性桿菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、異變形桿菌；革蘭陽性球菌有金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。(2)觀察并統(tǒng)計主要致病菌耐藥性情況，主要有環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南、頭孢類(頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松等)。

2　結　　果

2.1所有患兒細菌培養(yǎng)結果比較革蘭陰性桿菌檢出的比例(86.00%)明顯高于革蘭陽性球菌的比例(14.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.680 0，P<0.05)。見表1。

表1　　所有患兒細菌培養(yǎng)結果比較(n=100)

續(xù)表1　　患兒細菌培養(yǎng)結果比較(n=100)

2.2主要致病菌耐藥情況比較大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌對頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率明顯高于環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=68.000 0、8.571 4、30.952 4，P<0.05)。見表2。

表2　　主要致病菌耐藥情況比較[n(%)]

3　討　　論

VAP是常見的機械通氣治療后并發(fā)癥，是NICU較多見的醫(yī)院獲得性感染，特別是早產兒、出生時體質量較低的新生兒等，受機體發(fā)育的影響，導致免疫能力較差，醫(yī)院感染發(fā)生率高。體質量越輕、胎齡越小的新生患兒，機體各個器官或系統(tǒng)發(fā)育均不成熟，給予腸外營養(yǎng)、使用呼吸機進行機械通氣治療及應用廣譜抗菌藥物的概率大，使VAP的發(fā)病率明顯增加[4-5]。同時，經氣管插管行呼吸機機械通氣輔助呼吸是侵入性操作方式，破壞患兒呼吸道的正常屏障，使纖毛運動功能受損，對呼吸道內異物的清除能力降低，從而增加了細菌進入患兒呼吸道的概率，導致VAP的發(fā)生，嚴重影響患兒的身體健康[6]。

本研究顯示，所有患兒體內大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯高于革蘭陽性球菌，且主要致病菌對頭孢類藥物耐藥率明顯高于環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結果中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌可以產生超廣譜β內酰胺酶，對頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松等頭孢類藥物有水解效果，使藥物失去活性導致細菌產生耐藥性。臨床資料表明，頭孢類藥物為廣譜抗菌藥物之一，在臨床上使用量大，藥物療程長，耐藥率逐漸增加[7]，而亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星等藥物臨床使用量相對較小，所以耐藥率小[8]。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院獲得性感染中相對多見的病原菌，是好發(fā)多重耐藥的菌群之一，在抗菌藥物濫用現(xiàn)象中逐漸頻繁出現(xiàn)，該致病菌的耐藥性也隨之不斷改變，多重耐藥菌檢出也越來越多見[9]。大腸埃希菌是革蘭陰性桿菌感染常見致病菌，目前臨床上每年因大腸埃希菌感染而致病的患者有6億左右，部分患兒還可因感染大腸埃希菌而死亡[10]。近年來，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星的耐藥率不斷增加，需注意臨床藥物使用劑量，避免出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象發(fā)生[11]。目前，VAP仍是影響NICU患兒生活質量的主要危險因素，各個地區(qū)患兒對VAP致病菌的耐藥性不同，選擇療效較好的抗菌藥物治療后，預后及治療效果明顯提高[12]。但頭孢類等經驗性藥物的耐藥率明顯較高，臨床上需避免抗菌藥物濫用等現(xiàn)象，治療過程中可根據(jù)患兒的藥敏試驗檢查結果，選擇恰當?shù)闹委煼桨?，酌情選擇針對性較強、相對窄譜、靈敏度較高的抗菌藥物治療，保護靈敏度相對較高的廣譜抗菌藥物[13-14]。同時，避免長期濫用廣譜類抗菌藥物，特別是3代頭孢類抗菌藥物等，選擇序貫給藥、降階梯治療方式及輪換給藥等手段，預防多重耐藥現(xiàn)象產生[15]。本研究中不足之處在于樣本選擇量小，分離出致病菌種類較局限，且研究藥物種類較少，無法囊括全部治療藥物，使細菌對臨床上一部分治療藥物的耐藥性研究欠缺，日后臨床工作中應增加不同致病菌耐藥性的研究，增加參與研究的樣本數(shù)量，選擇合理的治療藥物，以便改善治療效果，預防或避免VAP等疾病對患兒機體的影響，使患兒家長對治療療效更滿意，提高依從性，改善醫(yī)療質量，緩解醫(yī)患關系，提高患兒治療后的生活質量。

綜上所述，VAP病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌為主，頭孢類藥物為首選經驗性用藥，但具有較高的耐藥率，而環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南類藥物耐藥性差，臨床上需定期對NICU患兒致病菌分布及耐藥性情況進行監(jiān)測，對指導臨床合理用藥具有十分重要的作用。

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