楊麗霞，郭海霞，董　麗

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院急診科　066000)

通過對過往臨床資料研究結果分析顯示，2型糖尿病(T2DM)早已經成為了威脅全人類健康的慢性非傳染性疾病之一[1]，隨著我國社會人口結構不停地向著老齡化發(fā)展的推進，T2DM為老年人群帶來的威脅不斷上升，其表現(xiàn)之一就是近年來T2DM的發(fā)病率在我國絕大部分地區(qū)都呈上升趨勢[2]，作為中老年人幾乎都有一些基礎性疾病，在這些基礎性疾病中，冠心病成為了T2DM患者最常見的一種并發(fā)癥。T2DM合并冠心病，這種情況已經對患者的生命安全造成了極大的影響。研究表明，該種情況在臨床上有著較高的發(fā)病率，所以通過準確的醫(yī)學指標對該種患者進行及時準確而科學的診斷，就有著改善最終治療效果、預后，提高患者生存率和生活質量等重大目標的特殊意義[3]。鑒于此，本次研究就以本院實際就診的病例資料進行現(xiàn)況調查，以總膽紅素(TBIL)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂聯(lián)合檢測的指標為出發(fā)點，深入探討單純的T2DM患者與T2DM合并冠心病的患者在各項生化指標上的區(qū)別，最終達到為臨床診斷提供依據的目的，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年7月本院急診科入院治療的219例T2DM患者的資料進行回顧性分析，年齡43～78歲，平均(65.02±2.18)歲，按照患者是否合并有冠心病，分為對照組和研究組，其中對照組為單純的T2DM患者(114例)，研究組為T2DM合并冠心病患者(105例)。對照組中男56例，女58例；平均年齡(65.43±2.11)歲；平均病程(5.13±1.78)年；平均體質量指數(BMI)(24.68±2.14)kg/m2。研究組中男51例，女54例；平均年齡(64.89±2.23)歲；平均病程(5.26±2.01)年；平均BMI(25.01±2.37)kg/m2。兩組患者年齡、性別、病程和BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準(1)按照中國糖尿病防治指南中T2DM的臨床醫(yī)學診斷標準確診為T2DM；(2)研究組患者按照《內科學》第7版的標準診斷為冠心??；(3)所有患者在本科室完成檢測；(4)患者無可能對檢測結果造成影響的疾??；(5)患者的神志清晰，可以進行正確的自我信息表達。

1.2.2排除標準(1)1型糖尿病患者；(2)處于某種疾病的急性感染期或者在近期內發(fā)生了外部創(chuàng)傷，正在接受治療的患者；(3)合并惡性腫瘤、神經系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病的患者；(4)患者及家屬拒絕簽署知情同意書；(5)患者對研究中所使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。

1.3方法兩組患者均在晨起空腹狀態(tài)下抽取適量靜脈血(3～5 mL),對血液標本進行抗凝處理后，使用日立7179型自動化分析儀極其配套試劑，對患者的TBIL、HbA1c、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)進行測定，所有操作嚴格按照儀器說明書進行。

2　結　　果

2.1兩組患者生化指標結果比較與對照組患者相比，研究組患者HbA1c、LDL-C、TC、TG水平明顯增高，而TBIL和HDL-C水平明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者生化指標結果比較

表2　　各項指標的診斷價值分析

注：-表示無數據

圖1　　各項指標進行單獨檢測和聯(lián)合檢測的ROC曲線

2.2各項指標的診斷價值分析以臨床診斷分組為“金標準”，利用各項指標對所有患者進行診斷，結果顯示，在進行單獨指標檢測的情況下，各項指標診斷的靈敏度均超過80%，但是正確指數偏低；在進行聯(lián)合檢測的情況下，正確指數較高，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)最大，見表2、圖1。

3　討　　論

T2DM在當今我國人群中，尤其是中老年人群中發(fā)病率一直呈上升趨勢，并且這種疾病的低齡化現(xiàn)象也越來越明顯，該疾病不僅嚴重威脅著各個年齡段患者的身體健康，同時也是導致各種并發(fā)癥的源頭，冠心病便是比較常見的一種[4]。T2DM有很多的發(fā)病原因，有統(tǒng)計數據表明，T2DM的發(fā)病與環(huán)境因素、遺傳因素和生活方式等均有比較強的相關性，而作為一種慢性非傳染性疾病，其病程一般較長[5]，有些患者甚至可達30年以上[6]。隨著T2DM病情的進展，即便在各種治療措施的干預下，患者的器官和各類生理系統(tǒng)也會出現(xiàn)不同程度的損傷和退化，當然不同的器官所表現(xiàn)出來的程度和方式也不盡相同。有數據顯示，50%以上的T2DM患者都出現(xiàn)了血管內皮損傷和動脈粥樣硬化的現(xiàn)象[7]。

膽紅素是人體膽汁中的主要色素之一，早有研究表明膽紅素具有抗氧化的積極作用[8]，在近些年來的研究中更加進一步發(fā)現(xiàn)人體內的膽紅素和冠心病有著重要的相關性[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，人體內膽紅素水平和冠心病的發(fā)展程度對應的數量關系密切[10]，如張彥昂等[11]報道，膽紅素與冠心病呈負相關。在本次研究中，研究組的TBIL水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究顯示，骨骼肌對脂肪的攝取下降和脂肪的過度釋放都會使患者血液中的游離脂肪酸水平明顯上升，而人體的肝臟對LDL-C和膽固醇脂合成的調節(jié)，實現(xiàn)對體內自由脂肪酸水平的調節(jié)，但是就因為此項機制，也同時增加了TC血癥的可能性，如果TC在體內的水平上升，則會促使HDL-C盡快向LDL-C轉化，從而導致動脈粥樣硬化的形成，增加了冠心病的發(fā)病率，對患者的健康產生了不良的影響。

HbA1c是在葡萄糖與蛋白質發(fā)生緩慢的不可逆的非酶促反應中所形成的重要產物，其合成的速率與血糖的水平呈正比。有研究結果表明，HbA1c在糖尿病患者的心血管事件中構成獨立的危險因素，HbA1c在人體內的水平越高，其發(fā)生心血管疾病或者冠心病的危險度也就越高，當然這部分患者的病死率也就越高[12]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，HbA1c在T2DM合并冠心病組明顯增高，這與文獻[13]報道相符合。有研究已經表明，糖尿病患者之中腦卒中的發(fā)生和自身HbA1c有著密切的關系，對血糖進行嚴格控制是控制糖尿病患者病情的途徑[14]。從病理角度分析，HbA1c作為沉積物，可以在血管壁進行堆積，其間的膠原纖維會產生過度的交聯(lián)，這種交聯(lián)能夠使膠原纖維的強度繼續(xù)增加，血管壁變厚、硬化、彈性降低、還能激活血管內皮細胞等組織，最終結局就是動脈粥樣硬化，導致心腦血管疾病、急性心肌梗死、腦梗死、冠心病等[15]。

在本研究中利用各項指標分別對患者進行了模擬檢測，其結果顯示，單獨使用一項指標進行檢測，其診斷價值不高，盡管診斷的靈敏度很高，但是特異度數據太差，導致診斷的正確率不高，這種方式用來進行人群的篩查尚可，但是用于患者的最終診斷顯得不足。從研究中的判別分析結果看，各項指標在患者的診斷中均有意義，所以從理論上說應該采取聯(lián)合檢測的方式。所以在本研究中利用單獨檢測和聯(lián)合檢測兩種方法對人群進行診斷，結果表明，聯(lián)合檢測的靈敏度盡管不太理想，但是特異度非常高，而且診斷的正確指數也比較理想，這非常符合臨床上對患者進行診斷的需要，而單獨檢測也將診斷價值提高了一些，但是其靈敏度過高的特性，依然不適合在診斷試驗中使用。從整體上看，本研究所納入的病例數量較少，同時對6項指標進行檢測，再以結果對患者的分類進行判定，其操作的價值是否足夠高，還需要進行深入探討。

綜上所述，T2DM合并冠心病的診斷方法比較復雜，不僅需要醫(yī)生根據患者的流行病學史和臨床癥狀進行診斷，更需要各項化驗室指標的支持，而TBIL、HbA1c及血脂聯(lián)合檢測結果在T2DM合并冠心病的患者中表現(xiàn)異于單純性T2DM患者，對于疾病的臨床診斷有著重大的意義。結合各項檢測結果非常有助于臨床醫(yī)師針對不同患者制訂出更為科學、更有針對性的治療方案，值得在臨床推廣應用。

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