易尚亨，孟文全

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院功能檢查科　518110)

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，給人類健康造成嚴(yán)重威脅，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示其病死率已僅次于腫瘤與心血管疾病[1]。截至目前，由糖尿病高患病率及其所導(dǎo)致的大血管、微血管并發(fā)癥在全球已普遍引起了廣泛關(guān)注，糖尿病患者比非糖尿病患者急性心肌梗死(AMI)的病死率高2～5倍[2]。2006年SCHMIDT等首次提出了心率減速力(DC)的概念，可通過24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測進行測定；心率變異性(HRV)時域分析在評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能方面十分有效，且具有非侵入性、靈敏度高的特點[2]。為此，本研究選擇2015年3月至2017年3月本院收治的30例2型糖尿病(T2DM)合并急性心肌梗死(AMI)患者作為研究對象，對T2DM+AMI患者DC與HRV指標(biāo)的相關(guān)性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月本院收治的30例T2DM+AMI患者作為T2DM+AMI組，其中男18例，女12例，平均年齡(61.79±7.95)歲。所有研究對象經(jīng)臨床診斷均符合T2DM+AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選取本院同期收治的30例單純T2DM患者作為T2DM組，其中男19例，女11例，平均年齡(62.08±7.05)歲；并以同期30例作健康體檢者作為對照組，其中男17例，女13例，平均年齡(61.24±7.54)歲。所有研究對象性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[3](1)以中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南2012》作為本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院后行冠狀動脈造影檢查與超聲心動圖檢查加以確診，均經(jīng)頭顱CT或者MRI影像學(xué)檢查確診；(2)發(fā)病至入院時間<48 h；(3)患者均為T2DM患者，患者空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L；(4)所有研究對象均接受DC與HRV檢查；(5)所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[4](1)患者有既往冠狀動脈搭橋、冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)或冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)史；(2)患者存在心、肝、腎等主要臟器先天畸形或嚴(yán)重感染；(3)患者存在近30 d抗菌藥物或激素使用史。

1.3觀察指標(biāo)觀察三組研究對象一般資料、DC與HRV時域指標(biāo)[相鄰竇性心率正常R-R間期差值均方根(rMSSD)、相鄰正常R-R間期差值≥50 ms所占百分比(PNN50%)、24 h內(nèi)每5 min節(jié)段R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)以及24 h內(nèi)R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)]。

1.4方法冠狀動脈造影檢查：采用Judkins法、多體位投照分別對左、右冠狀動脈進行造影，對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進行評價，采集冠狀動脈造影圖像并記錄檢查結(jié)果。冠狀動脈狹窄的判斷：目測狹窄處血管直徑減少的百分比是臨床上判斷冠狀動脈病變狹窄程度的常用方法。冠心病相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要冠狀動脈(包括左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈)及其主要分支中任何1支狹窄≥50%為冠狀動脈造影陽性即可確診；(2)主要冠狀動脈及主要分支中任何1支狹窄<50%者為冠脈造影陰性即可排除。對冠狀動脈病變程度按照病變支數(shù)以及Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)進行評價。所有研究對象均行選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈病變血管支數(shù)以冠狀動脈造影結(jié)果陽性的血管計入；冠狀動脈狹窄程度的評價：采用修正Gensini評分系統(tǒng)評價。

超聲心動圖檢查：對所有入院患者在1周內(nèi)進行超聲心動圖檢查[型號:飛利普Affiniti70,購自飛利浦(中國)投資有限公司(上海)]，探頭頻率為2.5 Hz，測量過程采用重復(fù)性檢驗使其測量誤差≤5%。并根據(jù)檢查結(jié)果計算左心室射血分?jǐn)?shù)。動態(tài)心電圖監(jiān)測：入院后用動態(tài)心電圖監(jiān)測儀(型號:博英BI9800,購自深圳市博英醫(yī)療科技有限公司)對所有研究對象進行24 h心電監(jiān)測，以心肌缺血發(fā)作時間間隔超過1 min，持續(xù)時間超過1 min，ST段的水平型或下斜型壓低超過0.1 mV作為缺血性ST段下移陽性的參考標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)記錄并計算所有研究對象DC與rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN值。

2　結(jié)　　果

2.1三組研究對象一般資料比較各組間各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2三組研究對象DC與HRV時域指標(biāo)比較T2DM組與T2DM+AMI組DC、rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2DM+AMI組DC、rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均明顯低于與T2DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3三組研究對象DC<4.5 ms發(fā)生情況比較對照組、T2DM組、T2DM+AMI組DC<4.5 ms的發(fā)生率分別為3.33%(1/30)、16.67%(5/30)、26.67%(8/30)。其中，T2DM組與T2DM+AMI組DC<4.5 ms的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.937、3.751,P<0.05)；T2DM+AMI組DC<4.5 ms的發(fā)生率均明顯高于T2DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.744,P<0.05)。

表1　　三組研究對象一般資料比較(n=30)

組別吸煙史[n(%)]三酰甘油(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)對照組7(23.33)1.64±0.194.02±0.463.35±0.351.31±0.23T2DM組8(26.67)1.60±0.173.97±0.413.42±0.381.29±0.24T2DM+AMI組7(23.33)1.71±0.244.18±0.533.27±0.431.32±0.26F/χ21.7721.4711.5761.0271.233P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2　　三組研究對象DC與HRV時域指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05

2.4T2DM組、T2DM+AMI組DC與HRV時域指標(biāo)相關(guān)性分析相關(guān)性分析結(jié)果表明，T2DM組、T2DM+AMI組DC與rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3　　DC與HRV時域指標(biāo)相關(guān)性分析(n=30)

3　討　　論

近年來越來越多的研究指出，心率和心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，心率過快成為心血管病患者死亡的一個重要因素[5]。而且國外學(xué)者認(rèn)為，心動過速為交感神經(jīng)興奮性增強、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的標(biāo)志[6]。T2DM患者發(fā)病早期，交感神經(jīng)活性會明顯增強，極易造成心動過速，增加了AMI的發(fā)生風(fēng)險。

心臟受到自主神經(jīng)的支配，在自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)互相協(xié)調(diào)，從而維持著機體正常心跳節(jié)律和心臟正?；顒?，如果相互協(xié)調(diào)作用一旦失去平衡，將會造成心功能紊亂及心律改變[7]。心臟節(jié)律能夠隨著晝夜時間和人體狀況而發(fā)生變化，這種心率的規(guī)則性變化即被稱為HRV，起到間接評價心臟植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，是一項能定量、重復(fù)判斷機體自主神經(jīng)功能的檢查手段[8]。HRV可反映機體自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)起博細(xì)胞固有節(jié)律的調(diào)節(jié)效果，交感神經(jīng)興奮可增強其激動，增加心率。HRV可分為頻域分析和時域分析[9-10]，頻域分析法為迷走神經(jīng)的動態(tài)活動變化常用分析方法，其中主要指標(biāo)包括低頻功率、高頻功率以及低頻功率/高頻功率；高頻功率反映了機體迷走神經(jīng)的活性，為分析心臟副交感神經(jīng)支配的一項定量指標(biāo)；低頻功率的生理基礎(chǔ)目前尚未完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為，低頻功率可能反映了機體迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的雙重活性；而低頻功率/高頻功率則反映了機體迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)平衡狀態(tài)。時域分析可以整體性評估自主神經(jīng)系統(tǒng)對機體心率的調(diào)控作用，其中SDNN反映了迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的總張力。目前已有不少關(guān)于DC與HRV的研究，均對HRV評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的效果進行了肯定[11-12]。本研究在過往研究[13-14]的基礎(chǔ)上，對T2DM+AMI患者DC與HRV指標(biāo)的相關(guān)性進行探討，T2DM組與T2DM+AMI組DC、rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均明顯低于對照組，而T2DM+AMI組DC、rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均明顯低于T2DM組，表明T2DM與T2DM+AMI患者自主神經(jīng)功能均有不同程度損害，但T2DM+AMI患者受損害更為嚴(yán)重；T2DM組與T2DM+AMI組DC<4.5 ms的發(fā)生率16.67%(5/30)、26.67%(8/30)均明顯高于對照組3.33%(1/30)。相關(guān)性分析結(jié)果表明，T2DM+AMI組DC與rMSSD、PNN50%、SDANN、SDNN均呈正相關(guān)(P<0.05)，表明DC與T2DM+AMI患者機體的自主神經(jīng)功能與迷走神經(jīng)張力密切相關(guān)。

綜上所述，T2DM+AMI患者DC及HRV均明顯降低，且DC與HRV時域指標(biāo)呈正相關(guān)，DC可定量評估T2DM+AMI患者迷走神經(jīng)張力，可作為反映自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的有效指標(biāo)。

[1]鄭春娜,黃麗紅.冠心病患者心率減速力與心率變異性的關(guān)聯(lián)性探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(3):36-37.

[2]PAN Q,ZHOU G Z,WANG R F,et al.The degree of heart rate asymmetry is crucial for the validity of the deceleration and acceleration capacity indices of heart rate:A model-based study[J].Comput Biol Med,2016,76(4):39-49.

[3]肖慧敏,黃美琴,李青.2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(7):1116-1117.

[4]WANG Y P,KUO T B,LI J Y,et al.The relationships between heart rate deceleration capacity and spectral indices of heart rate variability during different breathing frequencies[J].Eur J Appl Physiol,2016,116(7):1281-1287.

[5]靳晶,黃麗紅.2型糖尿病患者的心率變異性、心率減速力及連續(xù)心率減速力分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(8):36-37.

[6]DEMMING T,SANDROCK S,KUHN C,et al.Deceleration capacity:A novel predictor for total mortality in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy[J].Int J Cardiol,2016,221(5):289-293.

[7]萬建平,高虹,楊澤福,等.不同ST段形態(tài)早復(fù)極人群心率變異性、心率減速力及心室復(fù)極離散度的研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2014,34(10):4-6.

[8]孫巍,鄭黎暉,姚焰,等.血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性特征[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(11):1067-1070.

[9]虞春宜．2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者心率減速力與心率變異性的相關(guān)性分析[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，42(2)：243-245．

[10]齊連芬,劉忻,方業(yè)明,等.心率減速力評估2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能的價值[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(3):356-359.

[11]徐春芳,黃芬,楊曉云,等.急性腦梗死伴高血壓患者的心率減速力與心率變異性研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(2):139-142.

[12]薛妮娜,岳平.糖尿病患者心率減速力與心率變異性分析[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(3):227-229.

[13]金鈴膽,翁志遠,徐麗娟,等.糖尿病患者心率減速力和心率變異性等指標(biāo)的檢測分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2015,37(6):131-133.

[14]吳麗華.心率減速力預(yù)測老年糖尿病患者心血管事件[J].臨床心電學(xué)雜志,2015,24(6):429-430.