李　杰，王　卓

(1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院神經(jīng)外科　066000；2.河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院普通外科　066200)

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的面部神經(jīng)病變，好發(fā)于老年人，主要臨床特征為三叉神經(jīng)所支配的面部區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)常性、一過性的撕裂樣或電擊樣疼痛[1]。臨床上常口服卡馬西平等藥物治療，但長期用藥后患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，且對(duì)疼痛的控制逐漸減弱，療效隨之下降。除此之外中醫(yī)中藥、針灸按摩、局部封閉等方法均用于三叉神經(jīng)痛的治療，但未取得十分滿意的療效，長期預(yù)后較差。隨著顯微醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顯微血管減壓術(shù)在三叉神經(jīng)痛得到了普遍運(yùn)用，目前，其臨床總有效率為70.00%～90.00%[2]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，顯微血管減壓術(shù)對(duì)部分患者仍治療無效，且術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，如何提高顯微血管減壓術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛的臨床療效，成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)生研究的焦點(diǎn)。本研究對(duì)41例三叉神經(jīng)痛患者采用常規(guī)顯微血管減壓術(shù)治療方法進(jìn)行改良，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年5月本院收治的82例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和對(duì)照組，每組各41例。改良組男23例，女18例；年齡32～71歲，平均(52.95±7.26)歲；病程1～11年，平均(5.20±1.07)年；病變部位分為左側(cè)19例，右側(cè)22例；病變分布于Ⅰ～Ⅲ支3例，Ⅰ～Ⅱ支12例，Ⅱ～Ⅲ支19例，Ⅱ支4例，Ⅲ支3例；術(shù)前MRI檢測(cè)有血管壓迫37例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡31～70歲，平均(52.87±7.31)歲；病程1～10年，平均(5.15±1.11)年；病變部位分為左側(cè)20例，右側(cè)21例；病變分布于Ⅰ～Ⅲ支4例，Ⅰ～Ⅱ支13例，Ⅱ～Ⅲ支16例，Ⅱ支5例，Ⅲ支3例；術(shù)前MRI檢測(cè)有血管壓迫39例。兩組患者性別、平均年齡、病程、病變部位及分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[4],(1)單側(cè)面部疼痛，發(fā)作次數(shù)≥3次。(2)三叉神經(jīng)受累，僅在三叉神經(jīng)支配范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。(3)滿足下列4項(xiàng)中的3項(xiàng)，包括：①疼痛持續(xù)數(shù)秒至2 min；②劇烈疼痛；③燒灼、撕裂、針刺、過電樣疼痛；④由輕微刺激可引起一側(cè)面部疼痛。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)全部患者經(jīng)MRI檢查，符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)全部患者自愿參加本研究，均簽署知情同意書；(3)全部患者均采用奧卡西平片、卡馬西平片等藥物治療，但療效不佳。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)血管瘤、腫瘤等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者；(2)心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全者；(3)手術(shù)禁忌證；(4)頭部器質(zhì)性病變。

1.4治療方法對(duì)照組：采用常規(guī)顯微血管減壓術(shù)治療。患者取仰臥位，采用全身麻醉，頭偏向健側(cè)，于乳突尖下端行橫切口，切口長約5 cm，牽拉皮層以暴露肌瓣，剝離骨膜組織。于枕乳縫交點(diǎn)進(jìn)行鉆顱術(shù)，使用2.5 cm的銑刀進(jìn)行正方形骨創(chuàng)，上至橫竇下緣，下至乙狀竇后緣，切開硬腦膜后懸吊，清除腦脊液。置入顯微鏡并進(jìn)行鏡下手術(shù)，鈍性游離蛛網(wǎng)膜，分離壓迫神經(jīng)的責(zé)任動(dòng)脈，墊入Teflon棉，采用生理鹽水反復(fù)沖洗硬腦膜，并注水排氣，連帶肌肉縫合硬膜，還納骨瓣固定，關(guān)閉切口引流。改良組：在常規(guī)顯微血管減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，包括(1)根據(jù)患者病情，選擇直切口、橫切口、斜切口，以獲得更有利的骨窗暴露位置；(2)運(yùn)用直徑為2 cm的微骨窗，可縮短開顱時(shí)間；(3)磨除骨窗上緣的內(nèi)板，可提高操作的視野和空間；(4)檢測(cè)并梳理三叉神經(jīng)根入顱區(qū)的小血管及蛛網(wǎng)膜；(5)充分處理顱神經(jīng)入腦干區(qū)(REZ區(qū))粘連的小血管及蛛網(wǎng)膜；(6)采用Teflon棉包裹整段神經(jīng)，同時(shí)運(yùn)用鈦夾固定；(7)采用人工硬腦膜修補(bǔ)硬膜。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈，疼痛消失；顯效，疼痛評(píng)分降低>90%，偶爾口服藥物控制病情；有效，疼痛評(píng)分降低50%～90%，口服藥物劑量減半；無效，疼痛無明顯改善，口服藥物與術(shù)前無變化?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭痛、眩暈、面部皰疹、面部麻木、聽力障礙、腦脊液漏等；隨訪2年，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者療效對(duì)比改良組患者的總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　　兩組患者療效對(duì)比

2.2兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較改良組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　　兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

表3　　兩組患者的并發(fā)癥比較

2.3兩組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較隨訪2年，改良組患者復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.88%，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為19.51%，兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.100，P<0.05)；改良組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3　討　　論

目前三叉神經(jīng)痛尚未統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制，中樞性病因?qū)W說認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由異樣放電造成的感覺性癲癇，周圍性病因?qū)W說認(rèn)為其是由于患者動(dòng)脈硬化導(dǎo)致三叉神經(jīng)組織供血不足，血管壓迫神經(jīng)或神經(jīng)出現(xiàn)自發(fā)脫髓鞘性病變[5]。其中血管壓迫神經(jīng)是三叉神經(jīng)痛普遍公認(rèn)的主要發(fā)病原因。顯微血管減壓術(shù)療效關(guān)鍵在于術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的處理[6]。手術(shù)過程中為充分暴露視野，可能對(duì)小腦進(jìn)行過度牽拉或快速釋放腦脊液，造成責(zé)任血管移位，增加了術(shù)中尋找難度；同時(shí)可導(dǎo)致術(shù)中責(zé)任血管遺漏；術(shù)中在全面探查三叉神經(jīng)根的全程過程中，除注意動(dòng)脈血管外，還應(yīng)注意可疑的靜脈血管，對(duì)于多支血管壓迫的情況，無法判斷具體哪根血管為責(zé)任血管時(shí)，應(yīng)盡可能全面處理可疑血管；當(dāng)責(zé)任血管為巖靜脈時(shí)，應(yīng)選擇性切斷細(xì)小分支的靜脈血管，保留粗大的靜脈血管，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于較為粗大的動(dòng)脈責(zé)任血管，單純采用Telfon棉包裹與神經(jīng)隔離，其動(dòng)脈搏動(dòng)性可通過Telfon棉壓迫神經(jīng)，無法取得減壓效果，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能將較粗動(dòng)脈責(zé)任血管推至腦干端，然后運(yùn)用Telfon棉將血管與腦干端隔離，以達(dá)到減壓的目的[7]。Telfon棉固定不牢固、責(zé)任血管處理不當(dāng)、蛛網(wǎng)膜粘連、新責(zé)任血管生成等因素是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[8]。

本研究對(duì)常規(guī)顯微血管減壓術(shù)進(jìn)行了改良，采用微骨窗明顯降低開顱時(shí)間，同時(shí)選擇不同的切口選擇更有利的骨窗暴露位置，磨除骨窗上緣內(nèi)板，能有效拓寬手術(shù)的視野，有助于術(shù)者更好地發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的位置及形態(tài)，并采取相應(yīng)的方式處理，對(duì)提高臨床療效具有積極意義[9]。同時(shí)在手術(shù)過程中注重梳理三叉神經(jīng)入顱區(qū)及REZ區(qū)粘連的小血管和蛛網(wǎng)膜，有助于防止遺漏責(zé)任血管；對(duì)整段神經(jīng)神經(jīng)Telfon棉包裹，對(duì)于減少術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較小，同時(shí)顯微血管減壓術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛的短期的療效均較高，通過改良對(duì)短期內(nèi)的療效未產(chǎn)生明顯影響。本研究結(jié)果顯示，改良組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，通過改良顯微血管減壓術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)有效合理運(yùn)用醫(yī)療資源，促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，改良組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明改良顯微血管減壓術(shù)能明顯降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率，此結(jié)果肯定了對(duì)常規(guī)顯微血管減壓術(shù)進(jìn)行改良的必要性和正確性。

綜上所述，改良顯微血管減壓術(shù)能明顯提高原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

[1]李強(qiáng)，李玉，鄧興力．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床治療進(jìn)展[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，12(5)：393-396．

[2]楊繼文，高乃康，竇長武．微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，12(9)：557-558．

[3]葉遠(yuǎn)良，王偉君，羅毅，等．影響顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效的相關(guān)因素分析[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12(2)：85-88．

[4]王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1025-1033．

[5]姜濤，馬林．三叉神經(jīng)痛病因、病理、發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及影像學(xué)的重要作用[J]．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，12(4)：312-316．

[6]殷亮，喻思思，龔良庚．三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣患者神經(jīng)血管壓迫的術(shù)前 MRI 表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照研究[J]．南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，11(1)：56-59．

[7]唐四強(qiáng)，漆松濤，劉憶，等．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(10)：1046-1049．

[8]朱蔚林，漆松濤．改良微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(16)：2697-2700．

[9]郭偉倫，王宏，馬全鋒．改良微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效觀察[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(2)：41-42．

[10]于筠，戴宏偉，韓克捷，等．改良微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性TN 1269例臨床分析[J]．山東醫(yī)藥，2008，48(36)：60-61．