鐘春梅，周玲

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，但有極少部分患者在應(yīng)用胰島素后可出現(xiàn)急性、痛性神經(jīng)病變的表現(xiàn)。Caravati首次對糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療后立即出現(xiàn)的痛性神經(jīng)病變進(jìn)行描述，并稱之為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”[1]。此后，國內(nèi)外相繼有幾位臨床醫(yī)師報(bào)道了類似的病例，患者主要表現(xiàn)為手足燒灼樣或針刺樣疼痛。近期本科收治了1例狼瘡性腎炎伴類固醇性糖尿病患者使用胰島素后出現(xiàn)右下肢疼痛誤診為狼瘡活躍，為了更好地認(rèn)識(shí)這一少見的情況，減少誤診誤治，現(xiàn)將本病報(bào)道如下。

1 病例資料

女，48歲，因“反復(fù)浮腫8+年，復(fù)發(fā)1+年，加重3 d”入院。8+年患者無誘因出現(xiàn)面部及雙下肢浮腫，伴尿中泡沫增多，檢查診斷腎病綜合征，給予強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺治療，病情反復(fù)未愈，尿中蛋白未轉(zhuǎn)陰，但浮腫減輕。2年前停用上述治療，僅采用對癥治療，病情相對平穩(wěn)。1+年前上癥復(fù)發(fā)加重，來本院行腎穿刺活檢提示為狼瘡性腎炎（Ⅲ+Ⅴ型），因經(jīng)費(fèi)原因，拒絕使用嗎替麥考酚酸酯，再次給予甲基強(qiáng)的松龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療，治療過程中出現(xiàn)視覺障礙及血糖升高，強(qiáng)烈要求停止相應(yīng)治療，改用嗎替麥考酚酸酯單獨(dú)治療，出院后堅(jiān)持治療并對癥利尿治療及降糖治療，服藥4個(gè)月后自覺治療無效，停用嗎替麥考酚酸酯治療，視力較前好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，血糖輕度升高，間斷使用小劑量胰島素治療，仍浮腫、尿少、尿蛋白持續(xù)3+。3 d前因浮腫明顯，遂再次入院治療。查體：體溫血壓正常，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，全腹無壓痛，肝脾不大，雙下肢重度凹陷性水腫。入院查空腹血糖5.7μmol/L，24 h尿蛋白定量9.9 g/d，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)7.7×109/L，血紅蛋白12 g/L，肝腎功能及心肌酶譜正常，免疫球蛋白及補(bǔ)體正常，抗核抗體譜ANA總抗體陽性，余陰性，尿常規(guī)僅尿蛋白3+，未見紅白細(xì)胞及管型。泌尿系彩超及消化系統(tǒng)未見異常，胸部CT未見異常，根據(jù)患者上述病史及檢查資料，考慮患者診斷狼瘡性腎炎成立，且病情未滿意控制，經(jīng)與患者充分溝通后，予以甲基強(qiáng)的松龍片40 mg/d+來氟米特治療，治療過程中出現(xiàn)血糖較前明顯升高至空腹血糖13.49 μmol/L，餐后血糖22.30 μmol/L，加用短效胰島素（諾和銳）三餐前注射，余治療不變，3天后血糖較前下降至空腹6.44 mmol/L，餐后10.24 mmol/L，但患者治療過程中突發(fā)左下肢疼痛，夜間明顯，難以入睡，伴行走受限，查左下肢及各關(guān)節(jié)無發(fā)紅及腫脹加重，皮溫正常，功能正常，但觸壓痛明顯。急查腰椎CT及下肢血管彩超及關(guān)節(jié)攝片均未見異常，前后予以口服止痛藥、肌注嗎啡及靜滴氯諾昔康等止痛，效果不佳，患者痛若不堪，其疼痛原因不明，經(jīng)科室討論，不能除外狼瘡活躍，為盡快緩解疼痛，給予甲經(jīng)強(qiáng)的松龍0.5 g/d沖擊治療，次日疼痛即減輕，持續(xù)治療5 d后減為40 mg/d靜滴，同時(shí)仍根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素用量，1 w后將激素減為口服治療，疼痛無復(fù)發(fā)，出院后自行將激素停用，隨訪2個(gè)月多疼痛無復(fù)發(fā)，仍雙下肢浮腫、尿少、尿中泡沫多，多次查尿蛋白均3+，24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5 g/d。綜上所述，盡管當(dāng)時(shí)使用大劑量激素治療有效，但使用前及使用后各項(xiàng)狼瘡臨床指標(biāo)無明顯變化，停用激素后疼痛無復(fù)發(fā)，不能用狼瘡活躍解釋患者病情全貌，根據(jù)患者病情變化及檢查、治療效果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，更改診斷為狼瘡性腎炎伴胰島素性神經(jīng)炎。

2 討論

胰島素性神經(jīng)炎所致急性疼痛是由于血糖短期內(nèi)波動(dòng)過大引起的，不只是胰島素，口服降糖藥也可引起，神經(jīng)炎也沒有相關(guān)的證據(jù)。Tesfaye等[2]認(rèn)為命名為血糖控制過快引起的急性疼痛更為恰當(dāng)，但多數(shù)資料中仍沿用“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”這一概念。Gibbons和Freeman[3]通過回顧性分析2008～2012在當(dāng)?shù)靥悄虿≈行幕蜥t(yī)療中心就診的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與HbAlc的下降速度和程度密切相關(guān)；神經(jīng)疼痛和功能障礙程度與HbAlc的下降幅度相關(guān)；飲食不規(guī)律的患者更易發(fā)生胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[4]，3個(gè)月內(nèi)糖化血紅蛋白下降2%～3%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為20%，下降幅度大于4%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加至80%。包括急性感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，前者多見，呈感覺神經(jīng)長度依賴的彌漫性對稱性燒灼樣疼痛、刺痛、疼痛劇烈，夜間加重導(dǎo)致睡眠障礙和行動(dòng)等其他生活能力下降；感覺遲鈍、不同程度感覺喪失，且60%患者合并觸摸痛、痛覺過敏，1型糖尿病中更常見[4-5]。部分患者可合并急性自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為體位性低血壓、暈厥、心律失常、飽脹感、腹瀉、便秘、汗腺分泌異常、男性勃起功能障礙等，以1型糖尿病發(fā)病率高[4]。雙下肢為主要病變及首發(fā)癥狀出現(xiàn)部位，但全身各處都可受累[6]。隨著血糖控制，神經(jīng)病變癥狀逐漸改善或消失，癥狀緩解時(shí)間不定。其在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生，發(fā)病年齡不限，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，通常發(fā)生在血糖快速下降后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，病程具有自限性，預(yù)后好，可痊愈，目前還沒有復(fù)發(fā)的報(bào)道。該病目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查，且需排除脊髓病變、中毒性神經(jīng)病變等。急性期以對癥治療為主要治療策略，對各種止痛藥效果較差。Guldiken等[7]報(bào)道“鹽酸文拉法幸”可迅速緩解患者的疼痛癥狀。由于疾病發(fā)生與降糖速度呈正比，故適當(dāng)控制降糖速度對疾病預(yù)防及治療非常重要。本例患者在降糖過程中突然發(fā)生，狼瘡相關(guān)指標(biāo)在治療前后并無明顯改變但癥狀緩解且除外其他疾病所致疼痛，故診斷胰島素性神經(jīng)炎成立。其次，患者疼痛使用大量激素沖擊治療僅1天癥狀即明顯緩解，為我們在以后工作中遇到類似病患無使用激素禁忌證情況下提供了一個(gè)有效治療方法，且較文獻(xiàn)報(bào)道治療方法起效快，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。當(dāng)然，能否推廣使用尚需繼續(xù)收集病例治療觀察、積累經(jīng)驗(yàn)。

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