劉偉，孫曉旭

（沈陽市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110023）

頸內靜脈穿刺置管術廣泛應用于中心靜脈壓監(jiān)測、長期腸外營養(yǎng)支持、血液凈化靜脈通路建立等治療領域，是重癥監(jiān)護病房（ICU）重要的搶救治療手段之一。傳統(tǒng)的頸內靜脈操作主要通過體表解剖標志定位，且需要患者常規(guī)體位配合，多能取得成功。但在臨床工作中，部分患者因心衰等疾病原因無法耐受較長時間平臥，常需采取半臥位，導致穿刺困難、甚至失敗。近年來，床旁超聲技術迅速發(fā)展，越來越廣泛地應用于危重患者搶救治療的各個領域[1]。有研究表明，床頭超聲引導下頸內靜脈穿刺置管成功率高，并發(fā)癥少[2-3]。筆者對近2年來半臥位下需行頸內靜脈穿刺的患者，超聲引導下及常規(guī)體表標志定位穿刺法進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2015年12月～2017年12月需在半臥位下行中心靜脈穿刺置管患者共80例，所有患者因疾病原因及解剖異常均無法耐受較長時間平臥，其中心功能3～4級（NYHA分級）患者54例，腎功能衰竭伴周身嚴重浮腫8例，脊柱嚴重畸形5例，急性呼吸窘迫綜合癥9例，大量腹水4例，隨機分為觀察組（超聲引導下）及對照組（體表標志定位），每組40例。其中觀察組男26例，女14例，年齡55～81歲，平均年齡（72±3.6）歲，平均體質量（62.4±7.8）kg；對照組男28例，女12例，年齡58～83歲，平均年齡（73±1.8）歲，平均體質量（64.1±8.3）kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 患者30°～45°半臥位，右上肢外展，頭部轉向對側15°～30°。應用廣州百合醫(yī)療科技有限公司生產的雙腔7Fr-20 cm ABLE導管，以Seldinger技術進行穿刺，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

觀察組：采用邁瑞公司生產的Mindray M7全數字化便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，線陣探頭頻率8～11 MHz。常規(guī)消毒后探查頸部血管。探頭表面涂耦合劑并套以無菌套后置于頸動脈三角上端處，將探頭與頸部皮膚垂直放置，獲得頸部血管短軸超聲圖（橫截面），通過彩色多普勒或者探頭按壓法可區(qū)別頸總動脈與頸內靜脈，確認穿刺部位。將探頭平行頸內靜脈放置，獲得頸內靜脈長軸超聲圖（縱截面），并以長軸平面內技術實時引導穿刺。超聲探頭位置固定后，于探頭下方0.5～1.0 cm處進針，進針方向與探頭在同一平面，針頭與皮膚成30～45度角，邊進針邊回抽，當超聲圖像顯示線樣強回聲，說明穿刺針已進入頸內靜脈，回抽出暗紅色血液再次證實。沿穿刺針置入導絲，超聲掃描導引導絲，確保導絲在血管內走行正確，然后擴皮、沿導絲置入中心靜脈導管，深度12～15 cm，退導絲，經各腔導管均可順暢回抽暗紅色血液，說明穿刺成功，撤去探頭，局部縫合固定。

對照組：常規(guī)消毒后選擇頸內靜脈前路進行穿刺。操作者以左手食指及中指在中線旁開2～3 cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣，相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5～1.0 cm處進針，針干與皮膚成15°～30°角，針尖指向同側乳頭，穿刺針保持一定負壓，邊進針邊回抽，至回抽出暗紅色血液后停止進針，確定為非動脈血后，沿穿刺針置入導絲，撤出穿刺針，沿導絲方向輕柔擴皮，置入中心靜脈導管，深度12～15 cm，退導絲，經各腔導管均可順暢回抽暗紅色血液，說明穿刺成功。試穿不成功，可將穿刺針退回皮下，調整方向與角度后再次進針?；蛞部筛鼡Q穿刺點，選擇頸內靜脈中路進行穿刺，即在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，進針時針干與皮膚呈15°～30°角，針尖指向同側足端,其他操作同前。

1.2.2 觀察指標 ①記錄兩組首次穿刺成功率，總成功率，穿刺時間。從消毒完畢至成功置入導管后各腔均可順利回抽出靜脈血計為穿刺時間。穿刺次數＞5次或出現(xiàn)氣胸、血胸、難以壓迫的出血等并發(fā)癥視為穿刺失敗。②記錄兩組誤穿動脈、血腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生例數。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺成功率與穿刺時間比較 觀察組首次穿刺成功率82.5%(33/40)，總成功率100%，對照組60%(24/40)，總成功率77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組穿刺時間較為接近，觀察組穿刺時間（15.5±4.7）min，對照組穿刺時間（16.1±3.2）min，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較 觀察組無誤穿動脈、血胸、氣胸、空氣栓塞發(fā)生，2例患者出血活躍，予局部壓迫5～10 min后止血，未形成血腫；對照組誤穿動脈5例，其中2例形成局部血腫；氣胸1例，量少，無需引流。無血胸與空氣栓塞發(fā)生。

3 討論

中心靜脈穿刺置管術是危重患者搶救監(jiān)測治療的重要手段之一，現(xiàn)已廣泛應用于基層重癥醫(yī)學科、麻醉科、血液凈化科等，主要用于血流動力學的監(jiān)測、快速開放靜脈通路、血液凈化治療臨時靜脈通路建立等診療活動中[4]。傳統(tǒng)的頸內靜脈操作主要通過體表解剖標志定位，采用Trendelenburg體位，即頭低腳高位，使患者頸內靜脈達到最大充盈，從而提高穿刺成功率。然而在臨床工作中，部分危重患者因疾病或解剖原因不能保持該體位，或不能耐受較長時間平臥，需在非常規(guī)體位下行頸內靜脈穿刺，增加了穿刺難度，局部血腫、氣胸等并發(fā)癥也相應增多。2013年中國重癥超聲研究組（CCUSG）成立以來，超聲技術蓬勃發(fā)展，由于其具有無創(chuàng)、快速便捷、實時監(jiān)測等優(yōu)點，越來越廣泛應用于危重患者搶救治療的各個方面。有研究表明，在床旁超聲引導下行中心靜脈穿刺，能夠清晰顯示患者血管走行、深度、解剖變異、動靜脈毗鄰關系，將血管變得“可視化”，從而提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥并縮短了穿刺時間[5-6]。在半臥位等特殊體位下，超聲引導下行頸內靜脈穿刺更具優(yōu)勢[7]。本研究結果顯示，超聲引導組首次穿刺成功率，總成功率均顯著高于體表標志定位組，且局部出血、血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率均降低，與相關文獻報道結果相似[8-9]。

目前多數研究報道超聲引導下中心靜脈穿刺時間縮短，但本研究發(fā)現(xiàn)，盡管超聲引導組穿刺成功率提高，但穿刺時間（15.5±4.7）min，同體表標志定位組相比，并無顯著性差異。原因分析：①半臥位下頸內靜脈回心血流增加，且患者因自身疾病等原因，有效循環(huán)血量不足，導致頸內靜脈穿刺充盈度下降，超聲探頭下壓較深時，超聲圖像顯示不佳，需反復調整與分辨，延長了穿刺時間。有研究發(fā)現(xiàn)，18.2%患者頸內靜脈在超聲下“不可見”，增加了穿刺難度[10]。因此臨床操作時動作應輕柔，避免探頭過度下壓使靜脈管腔狹窄甚至閉鎖。耿桂啟等[11]研究顯示，囑患者做Valsalva動作（深吸氣后屏氣，再用力呼氣）可明顯提高右側頸內靜脈的壓力及充盈度，但是對于ICU患者而言，Valsalva動作很難配合，限制了這一方法的應用。②半臥位下患者難以做到肩部過伸，且有肥胖與短頸等因素，均導致頸前三角暴露不佳，同常規(guī)體位下超聲操作相比，長軸實時引導操作空間更為狹小，導致操作時間延長。③床旁超聲技術在危重患者的臨床應用在我國起步相對較晚，特別是由專科醫(yī)生獨立完成床旁超聲引導下中心靜脈置管術更是近年來才興起，由于個人超聲知識及操作熟練程度不同，導致操作時間有差異。因此，應加強超聲基礎、多普勒原理和頸部血管解剖等理論知識培訓，熟練掌握超聲實時引導技術，進一步提高成功率，縮短操作時間[12]。

綜上所述，針對部分無法耐受平臥的危重患者，在半臥位下采用床旁超聲實時引導的方法進行頸內靜脈穿刺，能夠提高穿刺成功率，避免盲目穿刺與重復穿刺給患者帶來的痛苦，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。