孔小慶

為全面貫徹落實國家和省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步推進基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動[1]。江蘇康復醫(yī)療集團充分發(fā)揮集團的整體效益，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉[2]；促進資源的合理利用、提高醫(yī)院的運行效率，推進醫(yī)療集團分級診療服務體系建設，推進各級醫(yī)療機構、健康服務機構之間分工協作，引導患者合理就診、逐級轉診、雙向轉診，提高了醫(yī)療資源的利用效率。

1 主要做法

1.1 依靠三大抓手促進基層首診。

1.1.1 以“全—專聯合門診”為抓手，引導“慢性病進社區(qū)”集團二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)療團隊與社區(qū)全科醫(yī)療團隊分別作為業(yè)務指導小組和社區(qū)管理小組共同組成社區(qū)慢性病管理團隊，開設“全-專聯合門診”，即醫(yī)院的?？漆t(yī)生、?？谱o士在社區(qū)與全科醫(yī)生、社區(qū)護士門診同堂坐診，用全科的思維和專科的深度開展慢性病規(guī)范診療與健康管理，并對全科團隊進行臨床示教和現場帶教，開展社區(qū)健康教育，介入慢病篩查、進行家庭隨訪等。

1.1.2 以“全日制對口支援”為抓手，引導“小病進社區(qū)”發(fā)揮二級以上醫(yī)院對口支援人員的作用，下派醫(yī)生在社區(qū)分別承擔社區(qū)門診、住院查房、公共衛(wèi)生、健康管理、教學培訓、質量管理、雙向轉診等工作，指導社區(qū)開展、完善適宜技術、適宜項目，拓展基層基本醫(yī)療業(yè)務范圍、提高內涵質量。

1.1.3 以中醫(yī)藥下社區(qū)為抓手，引導“中醫(yī)治未病” 集團醫(yī)院省名中醫(yī)團隊在7家社區(qū)開設中醫(yī)門診，開展中醫(yī)藥咨詢、中醫(yī)健康教育和中醫(yī)義診，逐步推行中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)治未病、中醫(yī)藥慢性病預防保健、中醫(yī)養(yǎng)生等服務，得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城郊老百姓的普遍歡迎，直至“一號難求”而實行預約掛號。

1.2 完善三個平臺推進患者下轉

1.2.1 以“聯合病房”為平臺，推進“康復進社區(qū)”[3]2012年10月集團核心醫(yī)院與黎明社區(qū)建立康復聯合病房，有效破解患者下轉難題，聯合病房模式得到國家衛(wèi)生部充分肯定，并在全國推廣，在此基礎上，集團以點帶面，推進多元化合作模式，以形式帶內涵，加強聯合病房體系建設，有序推進康復期患者下轉。

1.2.2 以“醫(yī)養(yǎng)融合”為平臺，推進“養(yǎng)老護理進機構” 順應我國社會老齡化的趨勢和特點，建立醫(yī)療、康復、養(yǎng)老協調互動的連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，醫(yī)院與社區(qū)建立“醫(yī)養(yǎng)融合護理聯合病房”、社區(qū)與老年康復機構組建“醫(yī)養(yǎng)中心”，推進醫(yī)療服務與養(yǎng)老護理服務的融合與發(fā)展，滿足老年病患者、長期臥床 失能、半失能、晚期姑息治療患者的生活照料、醫(yī)療護理、康復訓練、臨終關懷等長期護理需求。

1.2.3 以“居家護理”為平臺，推進“長期護理進家庭” 對出院患者的延續(xù)護理服務，對帶管出院、傷口造口、慢性病及長期臥床等有需要的出院患者，協同社區(qū)與社區(qū)家庭健康責任團隊采取電話指導、上門服務、社區(qū)門診等方式，提供專業(yè)的護理跟進服務，提高醫(yī)院床位的周轉率。

1.3 規(guī)范三項制度支撐急慢分治

1.3.1 以“居民健康檔案制度”為支撐，形成“社區(qū)診斷”以糖尿病、高血壓等疾病為重點，再次排摸調查，進行高危人群篩查和現患患者的分級，完善專病檔案，為社區(qū)健康管理提供基礎資料。

1.3.2 以“家庭責任醫(yī)生制度”為支撐，開展“健康管理”通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低高危人群的慢病危險因素，達到阻止、延緩疾病發(fā)生；通過全－專聯合門診或在首席健康顧問指導下對患者進行隨訪管理與規(guī)范干預，控制病情、預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質量。1.3.3 以“轉診綠色通道制度”為支撐，開辟“快速通道”集團醫(yī)院相應?？圃谏鐓^(qū)慢病管理的基礎上，成立“胸痛中心”、“卒中中心”，完善常見急癥/重癥救治流程，實施轉診快速通道，大大提高救治成功率，降低了死亡率和致殘率。

1.4 健全三種機制促進上下聯動

1.4.1 預約診療機制 集團醫(yī)院全面開展預約診療服務，開通多形式預約方式，開展社區(qū)預約轉診，在社區(qū)設立醫(yī)院掛號、收費窗口、醫(yī)院門診工作站（醫(yī)院服務前移），建立社區(qū)、醫(yī)院快捷門診就診通道。

1.4.2 雙向轉診機制 集團成員單位根據功能定位及業(yè)務特點，根據平等自愿的原則建立雙向轉診關系，簽署雙向轉診協議，集團醫(yī)院為上轉患者實施規(guī)范診療，病情控制或穩(wěn)定后下轉社區(qū)護理院康復，醫(yī)院專科醫(yī)生對轉診患者提供后續(xù)治療方案和康復建議，規(guī)范辦理轉診手續(xù)，信息平臺傳輸下轉信息，根據需要，專科醫(yī)生到社區(qū)護理院查房、電話指導、遠程查房等，保障患者安全。

1.4.3 遠程會診機制 以信息化建設推進集團和醫(yī)院服務流程優(yōu)化和管理規(guī)范化。完善集團數據中心與衛(wèi)生局區(qū)域平臺的對接；集團醫(yī)院與社區(qū)建立雙向轉診，HIS、LIS、PACS等系統網上交流平臺，網上會診系統，提高社區(qū)的診療質量。

2 保障措施

2.1 一體化管理措施保障 集團作為社區(qū)護理院的管理主體對社區(qū)護理院實施一體化管理[4]，一是通過組織管理團隊進社區(qū)、進站點、進家庭等多種形式，對社區(qū)行政、醫(yī)療、護理、院感等進行業(yè)務查房、技能培訓、管理指導，通過報表、電話、現場調研等形式，加強對社區(qū)各項工作的過程監(jiān)控，協調解決問題，提出指導意見，二是同過全面建立醫(yī)院與社區(qū)護理院的信息聯網措施，由集團病理中心影像中心、臨檢中心等為基層醫(yī)療機構提供同質化的技術服務，讓患者在家門口享受到大醫(yī)院的醫(yī)療護理服務水平。

2.2 專項激勵措施保障 設立集團分級診療專項基金，對各醫(yī)院和社區(qū)實行綜合預算，項目管理、專項考核、績優(yōu)獎勵，強化集團對轉診工作的監(jiān)管和控制，增強醫(yī)院與社區(qū)聯動的內在動力，調動和保護醫(yī)院及社區(qū)的積極性。

3 效果評價

3.1 新型健康服務體系初步形成 集團化模式、“一體化”的管理理念和集團協同運作機制，發(fā)揮了區(qū)域健康服務聯合體的作用,提高了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生供給能力和服務水平，提高了社會各界及居民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度和滿意度，從而推動了醫(yī)院與社區(qū)的分工協作和上下聯動[5]。

3.2 醫(yī)療服務整體效率有效提升 通過實施上下聯動、分工協作工作，將常見病、多發(fā)病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務機構常見病、多發(fā)病的診治能力，讓上級醫(yī)院騰出更多時間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術水平，提升了醫(yī)療服務的整體效益。同時，公立醫(yī)院的醫(yī)療技術、醫(yī)療設備、支撐服務、人才等資源給予社區(qū)扶持與共享，既保證服務質量，又減少社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本支出，有效提高了醫(yī)療資源使用效率。

3.3 基層醫(yī)療服務能力快速提升 將城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療集團，形成醫(yī)院幫扶社區(qū)的機制，促使集團內二級以上醫(yī)院向社區(qū)提供技術、人才、設備等多方面的支持,使得基層醫(yī)療服務能力及服務品質得到快速提升。群眾的信任度不斷提升，表現在社區(qū)的門診量逐年提高，社區(qū)康復聯合病房供不應求、多家社區(qū)積極創(chuàng)造條件開設聯合病房。集團2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別于2011和2012年被確認為國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在江蘇省優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務中心評審榮獲第一，2016年、2017連續(xù)2年獲全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心稱號，1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲全國群眾滿意的衛(wèi)生院稱號。