黃曉，劉東陽，羅艷

（1.本溪中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 本溪 117000；2.本溪中醫(yī)院中醫(yī)研究室，遼寧 本溪 117000）

羅艷，主任中醫(yī)師，全國200名優(yōu)秀臨床研修人才，遼寧省名中醫(yī)，本溪市首屆十大名中醫(yī)，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)副主任委員。從事中醫(yī)臨床工作30余年，始終堅持精讀中醫(yī)經(jīng)典及歷代中醫(yī)名著，2004年入選全國200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學員，3年研修期間有機會跟隨全國中醫(yī)界泰斗侍診，師從薛伯壽、呂仁和、周平安等中醫(yī)大家，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，形成獨特的辨證體系。主持研究的課題6項，發(fā)表學術(shù)論文10余篇，在中醫(yī)婦科、內(nèi)科、兒科疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長治療多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢綜合征（POCS）是一種以持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為特征的生殖內(nèi)分泌疾病，本病多起于青春期，常見癥狀有月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大、不孕及孕后流產(chǎn)等。臨床中以肥胖者多見，肥胖者主要表現(xiàn)為高胰島素血癥及胰島素抵抗，而非肥胖者主要表現(xiàn)為黃體生成素異常[1]。

中醫(yī)典籍中對多囊卵巢綜合征并沒有相對應(yīng)的病名記載，根據(jù)其臨床特征及表現(xiàn)，一般將其歸屬于“不孕”“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。該病現(xiàn)已成為一種常見病、多發(fā)病，是臨床中公認的導致女性無排卵不孕的主要原因。本病不僅出現(xiàn)生殖內(nèi)分泌水平紊亂，也會引起持續(xù)的代謝異常，對女性的身心健康造成嚴重的損害[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國目前約有5千萬PCOS患者，其發(fā)病率占育齡婦女的5%～10%，并有逐年上升的趨勢，已越來越引起人們的重視[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于該病治療主要以口服避孕藥、誘發(fā)排卵、降糖等方式，臨床療效明顯，見效快，但不良反應(yīng)較大且停藥后易反復，大量研究證明，運用中醫(yī)特色治療可減輕患者癥狀、改善卵巢功能、恢復正常月經(jīng)等方面的作用［4］。另外，在排卵期，結(jié)合理氣活血藥物，可改善卵巢酶系統(tǒng)，刺激卵巢包膜，增大卵子排出概率，降低卵泡黃素化發(fā)生率［5-6］。故此，中醫(yī)藥對本病的治療具有較明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)將導師治療多囊卵巢綜合征臨床經(jīng)驗報道如下。

1 病因病機

導師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對PCOS有獨到的見解，認為PCOS的發(fā)生既有先天的原因，亦有后天的因素，與腎、脾二臟關(guān)系密切。腎虛氣化失調(diào)，脾虛水濕運化失司，津液凝聚而成痰，痰濕貫穿著本病的始末，痰濕積聚夾瘀，痰瘀互結(jié)是本病的核心病機，也是不可忽視的病理產(chǎn)物。

1.1 腎虛痰濕 腎為先天之本，腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎，為沖任之本，氣血生化之源，古有“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”之說，腎又主水液，為一身陰陽之本，腎虛不能化氣行水，反聚為濕，阻遏氣機，凝聚為痰，痰濕脂膜積聚胞脈，血海蓄溢失常而發(fā)病。朱丹溪曰：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不化。”

1.2 脾虛痰濕 脾主運化水濕，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濁留注沖任，壅阻胞脈?！杜魄幸吩唬骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜塞之故也”。《內(nèi)經(jīng)》中有“肥人”“肥貴人”“脂人”之說，水液代謝失常，痰濕脂膏滋生，流溢肌膚，則形體肥胖?！兜は姆ā吩疲骸胺适D人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”

1.3 痰瘀互結(jié) 痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，由于津血同源，所以痰瘀相互滲透，交織為患。水飲停滯，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻塞脈道而致血瘀?！堆C論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然……然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地”?！白詺獬煞e，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窼囊”。即指痰脂凝聚卵巢，結(jié)成窼囊。

2 診療特色

導師在診治過程中，充分將“辨病”與“辯證”相結(jié)合，遵循“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”的原則，強調(diào)腎虛、脾虛、痰滯、血瘀在PCOS中的病因病機作用，遣方用藥多以補腎、健脾、祛痰、化瘀為主，因證守方，因期變通。導師用藥一貫以“精、簡、驗”著稱，擅用經(jīng)方，每方基本為12味藥物，但療效頗佳。在本病的治療上，靈活施用桂枝茯苓湯進行化裁，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)生殖周期不同階段加用不同藥物。經(jīng)后期呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，胞宮血海漸復，故此時以補腎健脾，填精養(yǎng)血為主，以促進卵泡的發(fā)育；經(jīng)間期稱之為“的候”“真機”時期，由重陰轉(zhuǎn)為陽氣升騰，故此時以補腎活血，健脾滲濕為主，促進卵泡的排出；經(jīng)前期由陰盛陽生漸至陰陽俱盛，此時以祛瘀化痰，活血通經(jīng)為主，以利經(jīng)血排出；月經(jīng)期表現(xiàn)為胞宮“瀉而不藏”的生理狀態(tài)，除舊生新，此時以行氣活血通經(jīng)為主，促使正常行經(jīng)。

對于閉經(jīng)時間較長，又急于月經(jīng)來潮的患者，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣既可縮短療程，又能克服激素治療副作用大、不易長期使用的缺點，以增加療效的可靠性。

3 用藥加減

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，為醫(yī)圣張仲景治療婦人妊娠病的第一要方，也是經(jīng)方中祛瘀血劑的代表。在臨床中應(yīng)用廣泛，療效顯著，充分體現(xiàn)了“異病同治”的治法和優(yōu)勢。本方中桂枝既可補元陽以溫通血脈，又可溫扶脾陽以行水濕痰飲之邪，為治療痰飲的常用藥；茯苓滲濕降濁，利水消痰，與桂枝相合共為君藥；佐以丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，則無耗傷陰血之弊；桃仁助以破血化瘀，調(diào)暢氣血之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，桂枝茯苓丸可擴張血管通透性，調(diào)節(jié)全身血液循環(huán)，其活性成分具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用[7]，還可明顯下調(diào)PCOS患者血清LH，E2，T，LP水平，降低BMI[8]，從而改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性[9]。

4 案例

4.1 案例1 張某，女，23歲，2017年1月28日初診。主訴：經(jīng)期延后一年半?，F(xiàn)病史：13歲初潮，月經(jīng)周期30～60天，經(jīng)期7天，量少，色暗，無血塊，無痛經(jīng)。Lmp：2017年1月18日，于外院診斷多囊卵巢綜合征，口服達英-35有5個月，停藥后效果仍不明顯，故來診?；楹蟀肽晡幢茉卸丛?，自2016年開始體質(zhì)量增加15 kg，面部痤瘡，心煩易怒，夢多難寐，易腹瀉，便前腹痛。查體：舌質(zhì)黯，體胖，苔白厚，脈弦滑。有性生活，孕0。輔助檢查：血清性激素六項：LH：22 mIU/ml，F(xiàn)SH：7.81 mIU/ml，E2：293.1l pg/ml，PRL：15.4 ng/ml，P：0.39 ng/ml，T：1.18 ng/ml。彩色陰道B超：子宮5.8×3.9×3.3 cm，內(nèi)膜0.62 cm，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)目均大于12個，呈多囊狀態(tài)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。辨證：脾虛痰濕。治法：化痰祛濕，健脾調(diào)沖。方藥：桂枝15 g，茯苓15 g，石韋15 g，敗醬草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石見穿15 g，桑寄生15 g，麩炒白術(shù)15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，芍藥15 g。共10劑，水煎服，每天1劑。

二診：2017年2月9日，眠差好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少，舌淡紅，胖齒印，苔白，脈細緩。方藥：桂枝15 g，茯苓15 g，石韋15 g，敗醬草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石見穿15g，桑寄生15g，麩炒白術(shù)15g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，芍藥 15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，共10劑，水煎服，每天1劑。

三診：2017年2月21日。Lmp：2月20日，總體量偏少，色紅，無血塊，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，體胖，苔薄白，脈滑數(shù)。方藥：桂枝15 g，茯苓15 g，石韋15 g，敗醬草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石見穿15 g，桑寄生15 g，麩炒白術(shù)15g，羌活10g，牡丹皮15g，芍藥15 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，共10劑，水煎服，每天1劑。

四診：2017年3月8日。偶見胃脘脹痛，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，體胖，苔薄白，脈細緩。方藥：桂枝15 g，茯苓15 g，石韋15 g，敗醬草30 g，生薏米30 g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石見穿15g，桑寄生15g，麩炒白術(shù)15g，羌活10 g，牡丹皮15 g，芍藥15 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，獨活10 g。共10劑，水煎服，每天1劑。

五診：2017年3月25日。Lmp：3月23日，月經(jīng)量中，色鮮紅，無血塊，患者無不適，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，體胖苔薄白，脈滑。

按語：患者為脾虛之人，復加勞倦傷脾，脾虛化生精血不足，經(jīng)血之源匱乏，脾主運化水谷，脾虛運化失司，水液聚而濕痰生。脾虛痰瘀，沖任不暢，故月經(jīng)后延，痰濕礙于中焦，治以桂枝茯苓丸化裁以祛痰除濕，活血化瘀為首要。

4.2 案例2 石某，女，30歲，2018年2月27日初診。主訴：月經(jīng)先后無定期2年?，F(xiàn)病史：16歲月經(jīng)初潮。既往周期30～32天，經(jīng)期7天。2016年開始周期20～45天不等，經(jīng)期7天，量少，月經(jīng)延后時月經(jīng)量略多，末次月經(jīng)2月9日。2016年1月開始停經(jīng)。2016年4月于“沈陽醫(yī)大二院”診斷為“多囊卵巢綜合征”。服用達英-35，3個月后T、P調(diào)至正常后。2017年4月、7月促排卵各一次，未成功?；楹?.5年，未避孕而未孕，體質(zhì)量無明顯變化。2月9日行經(jīng)，2月11日量多，有血塊，輕微痛經(jīng)。偶有陰癢，白帶正常，面部紅疹，手足涼，納可，寐時多夢，小便可，大便稀而粘，1日1行。查體：身高160 cm，體質(zhì)量51.5 kg。舌質(zhì)紅（略紫），舌尖赤，苔薄黃，脈弦滑。正常性生活，孕0。輔助檢查：雙側(cè)輸卵管略僵硬，右側(cè)輸卵管遠端彌散可，左側(cè)彌散局限（2017-11-13）。子宮附件彩超（陰超）：子宮大，內(nèi)膜0.3 cm，雙側(cè)卵巢大于12個小卵泡，雙側(cè)未見發(fā)育卵泡（2017-11-9）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后無定期；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。辨證：腎虛痰濕。治法：化痰祛濕，補腎調(diào)沖。方藥：桂枝15 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，丹皮10g，桃仁10 g，石韋15 g，敗醬草30g，薏苡仁30 g，桑寄生15 g，菟絲子30 g，羌活10 g。共7劑，水煎服，日1劑。膏方：六味五子溫經(jīng)化痰活血湯加減：生地15 g，山藥30 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，丹皮10 g，澤瀉15 g，菟絲子30 g，車前子15 g，枸杞子15 g，五味子10 g，金櫻子15 g，韭菜子15 g，覆盆子15 g，黨參15 g，炙甘草10 g，當歸15 g，川芎10 g，麥冬15 g，酒白芍15 g，炮姜10 g，制吳茱萸6 g，丹皮10 g，桂枝15 g，法半夏10g，赤芍15g，桃仁10g，鬼箭羽15 g，荔枝核30 g，石見穿15g，王不留行10g，羌活10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，石韋15 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，桑寄生15 g，肉蓯蓉15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，熟地30 g，鱉甲10 g，玄參15 g，皂角刺15 g，白芷10 g，天花粉30 g，浙貝15 g，生黃芪15 g，阿膠10 g，鹿角膠8 g，飴糖15 g，蜂蜜15 g。10劑制膏，每次8～10 g開水沖服，每天2次。

二診：2018年5月31日。Lmp：5月6日。量色可，少量血塊，無明顯痛經(jīng)。帶下正常。納寐可，小便可，大便1～2日1行，略稀，舌質(zhì)紫暗，舌尖紅，苔少，脈弦細。月經(jīng)周期：2月9日～3月13日～4月11日～5月6日，經(jīng)期5～6天。方藥：六味地黃丸加減：生地15 g，山藥30 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，丹皮10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子30 g，羌活10 g，巴戟天15 g，桑寄生15 g，肉蓯蓉15 g。5劑水煎服，每日1劑。按語：患者為腎虛之人，加之婚后不孕，思勞傷精，脾腎兩傷，先后天失養(yǎng)。脾虛不運而生濕，腎虛不能助水液之氣化，水液聚集而濕痰生。加之久病失治，調(diào)養(yǎng)失宜，導致沖任不暢，從而月經(jīng)先后無定期。治以祛痰濕之滯阻，培補腎精，調(diào)補兼施。