戰(zhàn)戈

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院特診二病房，遼寧 鞍山 114001）

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療是臨床上治療直腸癌的常用手術方法[1]，為了探究經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術術中護理問題及解決對策，對本院2017年1月至2017年11月收治的45例直腸癌患者進行了本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2017年1月至2017年11月收治的45例直腸癌患者作為研究對象。入選標準：①均符合直腸癌診斷標準；②腫瘤下緣距離肛門均不超過5 cm；③影像學檢查顯示無外括約肌、恥骨直腸肌、肝提肌浸潤，也無遠處轉(zhuǎn)移；④直腸指征腫塊可推動；⑤患者有強烈保肛要求。研究對象中男25例，女20例，年齡48～80歲，平均年齡（62.52±13.93）歲；合并癥：25例高血壓、10例糖尿病、4例冠心病、6例貧血。所有患者及家屬均對本次研究知情，并簽署了授權同意書。

1.2 方法 手術方法：患者取膀胱截石位予以麻醉，注意頭低腳高。手術分為腹部腹腔鏡操作和會陰操作，前者常規(guī)建立CO2氣腹并置入腹腔鏡鏡頭，在右鎖骨中線髂前上棘做一個切口以作為主操作孔，并置入12 mm Trocar，接著在肚臍兩側水平偏下方3 cm處和左側McBemy點等處做切口并置入5 mm Trocar。再接著采用刀片漸漸分離腸系膜下動脈，然后進行離斷。最后按照TME治療原則向盆底分離，注意如果操作困難立即轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。會陰操作患者腫瘤下緣肛管采用荷包縫合封閉，距離腫瘤下緣2 cm處切開腔內(nèi)環(huán)形同時進入內(nèi)外括約肌間隙后向上分離至肛直腸環(huán)上緣。兩種操作會合后便可移除標本，確認術野沖洗干凈后，對肛管和乙狀結腸殘端進行吻合操作。

護理方法：①術前巡視：術前1天由巡回護士進行訪視，詳細掌握患者術前飲食禁忌和腸道準備情況，還有患者具體病歷信息。②術前準備：術前準備好手術常需要的布類、無菌敷料、血管鉗、吻合器、可吸收鈦夾、閉合器、止血材料、切口保護器、專用10 mm腫瘤標本袋、蒸餾水、腹腔鏡器械配套設備、中轉(zhuǎn)開腹手術器械等，仔細檢查設備器械的數(shù)量、質(zhì)量、性能，設置好器械參數(shù)并進行連接等。安排手術室及工作流程，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，控制好人流量出入。③心理護理：首先多與患者溝通交流，詳細了解其是否存在緊張、焦慮、恐懼、過度顧慮醫(yī)療費用及手術安全性等心理活動。向患者詳細介紹手術方法、效果、環(huán)境、成功案例、安全性、必要性及注意事項等，消除其顧慮，予以鼓勵和信心，教其學會調(diào)整心理狀態(tài)。④術中循環(huán)系統(tǒng)障礙預防護理：術中密切關注患者體征及病情變化，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，消除安全隱患。存在循環(huán)系統(tǒng)障礙風險者，尤其是伴有心功能不全者更換體位時需要密切觀察其血壓、心率、血氧飽和度及肢體末梢循環(huán)情況[2]。術中出血量過度時快速建立深靜脈通道，予以快速輸血輸液，以維持血液進出量及組織灌注平衡。⑤術中低體溫預防護理：護士要熟練配合手術，盡可能減少手術時間、切口創(chuàng)面暴露、CO2氣腹用量，手術室溫度控制在24℃左右。術前評估出術中可能低體溫患者，提前在病床上鋪好恒溫水毯，保證肢體溫暖，術中自制護肩蓋覆蓋頸肩部、加溫毛毯覆蓋裸露雙手、輸液時的液體預熱到35～40℃。⑥切口感染預防護理：積極預防切口感染，合理應用抗生素，尤其是伴有急慢性呼吸道感染者及時予以對癥治療。臍孔部采用松節(jié)油棉球去污，術前皮膚準備確保無菌，將肥皂水棉球在臍孔部浸泡2 min，然后立即清除軟化的污垢，最后碘伏消毒。⑦建立CO2氣腹故障預防護理：術前排查手術設備器械，一旦發(fā)生氣腹不暢，及時檢查氣腹器械開關是否開啟、氣腹管是否受壓或扭曲。注意采用先低流量低壓后高流量模式建立氣腹，建立氣腹前注意首先測試氣腹針是否通暢。先確認氣腹針已穿透腹膜后再充氣。⑧術中光源亮度障礙預防護理：術中妥善放置鏡頭以免受損，檢查導線與目鏡鏡頭連接是否穩(wěn)固、機器連接插孔與光源纖維是否對應、光源接頭及光源纖維是否異常、設備電源是否脫落，并逐一予以對應處理和調(diào)整。

1.3 觀察指標 觀察和記錄手術情況，主要包括手術時間、術中出血量及術后情況。

2 結果

45例患者的手術均獲得成功，平均手術時間（246.01±41.75）min，平均出血量（113.42±75.31）ml；術中未出現(xiàn)與護理相關的并發(fā)癥，術后發(fā)生1例吻合口漏和3例吻合口狹窄。

3 討論

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療是指在輔助腹腔鏡下實施全直腸系膜切除手術，由于手術部位深，涉及眾多神經(jīng)、血管，尤其是直腸手術中的“無人區(qū)”[3]即手術操作者在ISR后直視下可達區(qū)域，導致手術風險大，手術難度也大，同時對護理配合的要求也很高。

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療的圍術期護理方法主要包括術前巡視、術前準備、心理護理、術中循環(huán)系統(tǒng)障礙預防護理、術中低體溫預防護理、切口感染預防護理、建立CO2氣腹故障預防護理、術中光源亮度障礙預防護理，其中后5種護理方法主要是針對術中可能出現(xiàn)的護理問題而采取的預防護理及解決措施。術前禁飲禁食和腸道準備引起的水電解質(zhì)紊亂，還有血管擴張、術中出血以及麻醉處理后引起患者交感神經(jīng)功能受抑制等因素均可能影響患者有效循環(huán)血量的改變[4]。為了預防循環(huán)系統(tǒng)障礙的發(fā)生，術中要求嚴密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度、肢體末梢循環(huán)情況以及輸血輸液等防治措施[5]。低體溫、切口感染也是經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]，需要予以積極預防和及時處理，以保證手術安全進行。建立CO2氣腹故障、術中光源亮度障礙的防治原則歸根結底還是要求術前準備嚴格，如術前準備時器械設備、手術材料等一定要準備充分和檢查嚴格。

本研究中，45例患者的手術均獲得成功，平均手術時間（246.01±41.75）min，平均出血量（113.42±75.31）ml；術中未出現(xiàn)與護理相關的并發(fā)癥，術后發(fā)生1例吻合口漏和3例吻合口狹窄。綜上所述，經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術術中可能出現(xiàn)一些護理問題，術前做好充分準備、提前確定解決對策和對應的護理干預，以保證患者圍術期安全。