彭 程，王立非，梁芳芳，曹 義

（1.深圳市第三人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518020；2.深圳兒童醫(yī)院腎病免疫科，廣東 深圳 518000）

在臨床上，艾滋?。ˋIDS）合并弓形蟲腦病并不多見。該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，不少患者的病情復雜、癥狀緊急。及時發(fā)現(xiàn)、明確該病患者病變的部位、范圍、性質(zhì)及程度，特別是其機體微觀構造的改變情況及其病變部位分子水平的物質(zhì)代謝情況，對確定治療的方案、預測及評估治療的效果具有重要的意義。在當前的影像學檢查方法中，磁共振波譜（MRS）檢查是唯一一種可對疾病的生化代謝信息進行有效活體分析的方法。該檢查方法可為AIDS合并弓形蟲腦病的早期診斷和治療提供較為科學、準確的參考依據(jù)。本文報道了用MRS檢查對兩例AIDS合并弓形蟲腦病患者的病情進行診斷的情況。

1 病例資料

病例1:患者，男，29歲，于2017年2月在我院住院期間接受艾滋病病毒（HIV）篩查，且篩查結果為HIV抗體陽性。在2017年8月2日，該患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫為38.5℃）、畏寒（無明顯的寒戰(zhàn)）及頭痛（以午后及夜間尤甚）的癥狀再次來我院就診。該患者偶有咳嗽（無明顯咳痰）的癥狀，其神志清、形體消瘦。對其進行心、肺及腹部查體的結果均未見異常。其頸部柔軟無抵抗，對其進行克氏征、布氏征、巴氏征檢查的結果均呈陰性。對其進行T淋巴細胞亞群檢測的結果顯示，其CD4計數(shù)為9個/ul。對其進行顱腦MRI平掃+增強掃描的結果顯示：其右側的丘腦見橢圓形、大小為4 cm×5.5 cm×3 cm的異常信號，其相鄰側的側腦室受壓變窄，中線結構向左側移位，T1低、T2高、彌散像呈高信號，周圍可見水腫帶。對其進行增強掃描可見其病變部位呈環(huán)形強化，考慮其合并有弓形蟲腦病。用磺胺嘧啶對該患者進行3周的抗弓形蟲腦病治療后，對其進行顱腦MRI平掃+增強掃描的結果顯示，其右側的丘腦可見類圓形、大小為0.6 cm×0.8 cm×0.5 cm的低信號影，且T1低、T2高、彌散像呈高信號，對其進行增強掃描可見其病變部位呈均勻強化。對其進行MRS檢查的結果顯示：其Cho/Cr值為0.85、NAA/Cr值為0.97、NAA/（Cho+Cr）值為0.88。該患者在接受抗弓形蟲治療后，其病灶明顯被吸收，故診斷其患有AIDS合并弓形蟲腦病。

病例2：患者，男，36歲，為AIDS患者，于2017年5月8日來我院就診。該患者在入院的半月前出現(xiàn)無明顯誘因的劇烈頭痛、嘔吐胃內(nèi)容物（自訴非噴射狀、非咖啡樣物、在進食后欲嘔吐感明顯）、發(fā)熱（體溫不詳）的癥狀，但無畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛及腹瀉的癥狀。自發(fā)病后至入院前，該患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、心悸、關節(jié)疼痛、尿頻、尿急、尿痛的癥狀，大小便尚可，但精神及食欲差，體重下降了2公斤。對該患者進行查體的結果顯示，其腹部平軟，無壓痛及反跳痛，其肝脾肋下未及，其肝頸的回流征為（-）、腸鳴音為5次/分、克氏征為（-）、布魯氏征為（-）。對該患者進行顱腦CT檢查的結果顯示，其腦內(nèi)呈多發(fā)性、低密度病變，并伴有雙側基底節(jié)少量出血，其第四腦受壓，第三腦室、側腦室出現(xiàn)擴張積水。對其進行顱腦MRI平掃+增強掃描的結果顯示，其左側小腦半球見大片狀不規(guī)則信號，其第四腦室受壓變窄，T1、T2呈混雜信號，彌散病變中心呈低信號，周圍呈環(huán)狀高信號。對其進行增強掃描可見其病變部位呈環(huán)狀強化。對其進行MRS檢查的結果顯示：其 Cho/Cr值 為 0.70、NAA/Cr值 為 0.02、NAA/（Cho+Cr）值為0.16。該病患者的影像學檢查結果顯示其存在左側小腦半球的病變，考慮其合并有弓形蟲腦病。

2 討論

弓形蟲腦病是弓形蟲病致死的重要危險因素。鼠弓形蟲是一種常見于人體細胞內(nèi)的原蟲，是人患上弓形蟲腦病的罪魁禍首。弓形蟲腦病是AIDS患者最常見的中樞系統(tǒng)合并癥。有調(diào)查資料顯示，未采取預防措施的AIDS患者弓形蟲腦病的感染率高達30%左右，部分地區(qū)的AIDS患者弓形蟲腦病的感染率甚至可超過40%[2]。AIDS患者在感染弓形蟲腦病后很難出現(xiàn)自覺癥狀。對感染了弓形蟲腦病的AIDS患者進行CT及MRI檢查的結果均不存在特異性，且易與淋巴瘤、腦膿腫、結核及隱球菌病等疾病混淆[3]。當前，有較多的醫(yī)療機構采取診斷性治療的方法來診斷AIDS合并弓形蟲腦病，并取得較理想的效果。不過，該方法也存在較多的局限性，部分患者顯效的時間過長，延長了診斷其是否患有弓形體腦病的時間。在對有些患者進行6周的治療后，才能對其病情做出初步的診斷。

AIDS合并弓形蟲腦病患者的顱腦CT檢查結果多顯示為腦實質(zhì)存在非單一性的局灶性病變，病灶四周可見水腫（為其使用增強劑后表現(xiàn)為環(huán)形強化）。該病患者的病變部位往往位于其皮髓質(zhì)的交接處、基底節(jié)及丘腦等位置[4]。對該病患者進行CT檢查的結果可見，其病灶的密度大多不會超過其腦實質(zhì)的密度?；颊呷艉喜⒛X出血，其病灶可呈高密度影。不過，AIDS合并弓形蟲腦病患者并發(fā)腦出血的情況較少，部分患者僅會在接受治療的過程中并發(fā)腦出血。對該病患者進行MRI檢查可見，其病灶具有T1WI低信號、T2WI高信號的特點，其病灶的四周可見水腫。其中，臨床參考價值較高的影像學特征為對T1WI進行增強處理后出現(xiàn)的“靶征”?；颊卟≡畹摹鞍姓鳌蓖簧儆谌齻€層面，其中，最內(nèi)層表現(xiàn)為有強化的中心，中間層具有低信號的特點，高信號強化層一般處于最外一層。三層中的強化中心在患者病灶正中心的周圍，一般具有偏心性，故有“偏心性靶征”之稱。有研究人員指出，該靶征在鑒別診斷弓形蟲腦病方面具有較高的特異性[5]。

MRS是當前醫(yī)學界技術較為成熟的一種影像學檢查技術。在用1 H MRS技術對AIDS合并弓形蟲腦病患者進行檢查時可發(fā)現(xiàn)，其病灶中的NAA、Cr、Cho值往往會下降，NAA/Cr、NAA/Cho 值則明顯下降，與其病情的平穩(wěn)期相比，NAA/Cr值在其病情的急性發(fā)作期較低，與其病情的平穩(wěn)期相比，Cho/Cr值在其病情的急性發(fā)作期較高，并出現(xiàn)較為明顯的 Lip 峰。對該病患者進行抗弓形蟲治療后，其NAA/Cr值可恢復正常，Cho/Cr 值則有高有低，無明顯的規(guī)律。

另外，由于弓形蟲腦病與其他的艾滋病腦部病變（尤其是淋巴瘤等疾?。┑某上耠y以區(qū)分，故對AIDS合并弓形蟲腦病患者進行常規(guī)的MRI檢查無法準確鑒別其病情。有研究人員對AIDS合并弓形蟲腦部患者和中樞原發(fā)淋巴瘤患者的MRS檢查結果進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，前者的炎性病灶膠質(zhì)增生的現(xiàn)象更為明顯，其Cho、mI通常會升高，后者腫瘤內(nèi)神經(jīng)上皮及支持組織的 NAA、Cho、mI 峰可顯著下降，甚至消失。因此，對AIDS合并弓形蟲腦病患者進行MRS檢查后，結合其臨床癥狀、CD4+T淋巴細胞計數(shù)及血清IgG的檢測結果，可準確地對其弓形蟲腦病的病情進行鑒別診斷。