吉振帥綜述，孫方滸審校

0 引 言

1914年,開放性腎上腺切除術(shù)首次被實施，此后，側(cè)位開放性嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)也被報道，由此開辟了開放性腎上腺切除術(shù)的新入路[1]。1992年，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)首次由Gagner等[2]報道，此后該技術(shù)被國內(nèi)外醫(yī)師接受并不斷發(fā)展，使其在圍手術(shù)期減少腎上腺切除的手術(shù)時間、降低出血量以及縮短患者康復(fù)時間、減輕手術(shù)痛苦等方面的優(yōu)勢更加明顯[3]。近年來，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被公認(rèn)為治療大多數(shù)腎上腺疾病的首選方法和金標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著3D技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)以及機器人技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步推動了微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)新技術(shù)的開發(fā)和研究?，F(xiàn)就微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式的選擇及其利弊特點作一綜述。

1 微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

據(jù)Davenport等[5]統(tǒng)計，約4%的腎上腺偶發(fā)腫瘤因技術(shù)的限制而漏診，腎上腺偶發(fā)瘤的組織學(xué)類型中，非功能腺瘤約占75%，脂肪瘤占3%，功能性腫瘤(原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等)約占20%。良性功能性或非功能性腎上腺腫瘤被認(rèn)為是腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[6]。對所有功能性腫瘤，當(dāng)無禁忌證的情況下，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是最佳選擇。然而，當(dāng)腫瘤已浸潤周圍組織時，開放手術(shù)則更為合適，進(jìn)而能對周圍淋巴結(jié)徹底清掃，有效地切除浸潤組織，降低切口邊緣陽性率[7]。對非功能性且直徑6 cm以上的腎上腺腫瘤，惡性風(fēng)險約25%，其通過腹腔鏡完全切除的難度及手術(shù)風(fēng)險將增加[8]。此外，腎上腺切除術(shù)還可用于因原發(fā)病變的肺、腎、乳腺等腫瘤的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤以及患有腎上腺腫瘤的孕婦[8-9]。有研究表明，直徑>6 cm的腫瘤并非腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證[10]，凝血功能障礙、惡性腫瘤、腫瘤直徑>12 cm、心肺功能不全為其絕對禁忌證，相對較大腫瘤、腹部手術(shù)史、肥胖患者為其相對禁忌證。

2 微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)術(shù)式

2.1傳統(tǒng)腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的入路分為：前入路(患者取仰臥位)、側(cè)入路(患者取健側(cè)臥位)和后入路(患者取俯臥或健側(cè)臥位)[3,11]。經(jīng)前腹腔內(nèi)腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)穿過結(jié)腸系膜到達(dá)腎上腺，因其手術(shù)時間長和腹部操作孔多，甚至術(shù)后發(fā)生腸粘連并發(fā)癥[12]。經(jīng)側(cè)入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的應(yīng)用較廣泛，因其提供了一個良好的解剖腎上腺與周圍組織的暴露視野，給外科醫(yī)師呈現(xiàn)出更精確的解剖標(biāo)志，使其更加容易和安全地分離、結(jié)扎血管[13]。腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)則可直接通過一個最小的通道抵達(dá)腎上腺，尤其當(dāng)患者存在腹腔粘連時，首選該手術(shù)方式[14]。經(jīng)側(cè)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)也是泌尿外科醫(yī)師常用的術(shù)式，其優(yōu)點是避開腹腔粘連，但也受腫瘤大小的限制[15]。

近年來，3D腹腔鏡也在蓬勃發(fā)展，其優(yōu)勢較傳統(tǒng)2D腹腔鏡明顯，主要因為在3D視覺下，術(shù)者能夠更清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)之間的層次和空間關(guān)系，從而完成精確分離、切割等動作，減少周圍組織損傷，進(jìn)而縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后康復(fù)[16-17]。

2.1.1經(jīng)腹腔內(nèi)入路腹腔鏡下腎上腺手術(shù)以左側(cè)腎上腺切除為例，此入路具體操作如下：患者取仰臥位，第一個Trocar于臍部進(jìn)入腹腔內(nèi)，建立氣腹，另外三個附加Trocar以不同的手術(shù)需求置入腹腔。手術(shù)時間相對較長，主要步驟為：切除左腎上腺時，需要識別并剝離橫結(jié)腸系膜，Treitz韌帶和腸系膜下靜脈，打開后腹膜，隨后剝離到胰腺位置，并向上遷移胰腺，暴露出左腎靜脈、左腎上腺靜脈。然后，對腎上腺進(jìn)行剝離，最后切下左側(cè)腎上腺[18]。

經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺手術(shù)的優(yōu)點主要是手術(shù)剝離范圍小，后腹膜切口較局限，右腎上腺手術(shù)更為直接，左腎上腺因在胰腺后方，所以操作技術(shù)要求很高，手術(shù)難度大，應(yīng)仔細(xì)剝離，其主要適用于較小的腎上腺單純性腺瘤，而對于腎上腺腫瘤的直徑>6 cm或其位置較高時，難度將很大[19]。臨床上目前已經(jīng)不用此種方法，主要因為其手術(shù)時間長和腹部操作孔多，甚至術(shù)后發(fā)生腸粘連[12]，掩蓋了其優(yōu)點。

2.1.2經(jīng)側(cè)腹膜腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)經(jīng)側(cè)入路方法的應(yīng)用非常廣泛，對于右側(cè)腹腎上腺切除術(shù)，為了最大限度地解剖右側(cè)腎上腺區(qū)，需要切除右三角韌帶來遷移肝。首先切除腹膜后壁層，識別右側(cè)腎上腺腫塊和下腔靜脈。鈍性分離并電灼止血，這樣便可在腎上腺和下腔靜脈之間建立一個平臺繼續(xù)深入分離，直到看到腎靜脈，接下來結(jié)扎內(nèi)側(cè)靜脈，徹底解剖暴露并切除腎上腺[18]。對于左側(cè)腹腎上腺切除術(shù)，分離splenoparietal韌帶，解剖胰腺尾部后的脾，并將其遷移到內(nèi)側(cè)，暴露并分離腎上極和腎上腺，分離、夾閉左腎上腺靜脈，然后，對后外側(cè)邊緣的組織進(jìn)行切解剖，徹底暴露左側(cè)腎上腺并切之[18]。

經(jīng)側(cè)腹膜腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有暴露充分、視野開闊的優(yōu)點，更適于腎上腺腫瘤相對較大、位置較高的病例，更有可能完全切除腎上腺及瘤體[20-21]，但此法在左側(cè)腎上腺手術(shù)時，游離和翻開胰腺時，避免損傷胰腺及脾血管極為重要。

2.1.3經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)當(dāng)存在腹腔粘連時，該手術(shù)方式更為合適，但其弊端是操作空間小，且腫瘤大小也是此術(shù)式主要的限制因素[14]。腹膜后間隙建立后，術(shù)者必須識別腎上極、脊柱旁肌肉、肝后表面(右側(cè))和脾外側(cè)(左)。腎上腺要被暴露完整，還需識別腎上腺靜脈，并在內(nèi)側(cè)或內(nèi)下方用夾子或止血器結(jié)扎，在膈肌和腰大肌之間進(jìn)行解剖暴露，最后，切除的腎上腺可置于標(biāo)本帶中，從中央套管針端口取出[18-19]。

經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有直接地由外腹膜解剖到腎上腺以及無需經(jīng)過腹腔游離大網(wǎng)膜、結(jié)腸等優(yōu)點，避免干擾腹腔器官，且不受腹腔以往手術(shù)及病變的影響，減少手術(shù)的解剖難度，降低腹腔內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且在雙側(cè)腎上腺手術(shù)時無需改變體位(俯臥位)[22]。建立腹膜后人工腔隙是后入路的關(guān)鍵，由于其腹膜后人工腔隙空間狹小，腔隙面不平整，解剖標(biāo)志不清晰，使手術(shù)操作具有一定難度，但術(shù)中使用超聲定位，可使手術(shù)更加精準(zhǔn)[23]。其另一優(yōu)點是當(dāng)需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時，不需變換體位和重新消毒鋪巾，就可迅速中轉(zhuǎn)手術(shù)，節(jié)約大量寶貴時間[22]。因此，經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是泌尿外科醫(yī)師更為理想的選擇。

2.1.4經(jīng)側(cè)腹膜后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)經(jīng)側(cè)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是泌尿外科醫(yī)師常用的術(shù)式，腎上極、腹膜后壁層、膈肌膜、腹膜后褶皺、后腎周筋膜和腰大肌是該術(shù)式的重要解剖標(biāo)志，其與腹膜后腎上腺切除術(shù)的操作基本一致。這種技術(shù)的優(yōu)點是避免了術(shù)后并發(fā)癥腹腔粘連，同時也是腹腔粘連患者的另一選擇。該術(shù)式對于>6 cm的腎上腺腫塊，操作難度更大，手術(shù)風(fēng)險更大，需要更長的操作時間和更多的操作孔[15]。綜合其優(yōu)缺點，經(jīng)側(cè)后腹膜腹腔鏡腎上腺切除術(shù)目前仍是泌尿外科醫(yī)師更為理想的選擇。

2.2單孔腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)單孔腹腔鏡手術(shù)近幾年被應(yīng)用于越來越多的腎上腺切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路可劃分為兩種：①經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)；②經(jīng)腹膜后單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。一些學(xué)者將單孔腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行了對比研究[24-25]，得出來在住院時間和發(fā)病率方面無顯著性差異，但其優(yōu)點是美容效果好及術(shù)后疼痛明顯減輕，缺點是手術(shù)時間相對較長[25]。

2.2.1經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡被視為更加微創(chuàng)的手術(shù)，臍部操作孔可在術(shù)后被臍皺褶遮蓋，手術(shù)切口基本難以發(fā)現(xiàn)，其美容效果極好。經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)因受單孔和操作器械的約束，其操作難度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)腹腔鏡。經(jīng)臍單孔腹腔鏡也是經(jīng)腹腔入路，雖然操作空間大、視野開闊、解剖清晰、定位準(zhǔn)確，但仍易受腹腔器官干擾，甚至損傷腹腔器官、污染腹腔[24-26]。

2.2.2經(jīng)腹膜后單孔腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)近幾年，腹膜后入路成為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師的首選且最直接的手術(shù)入路。腹膜后間隙是一個潛在的腔隙，經(jīng)器械分離擴(kuò)大后，連接氣腹設(shè)備，就可創(chuàng)建一定的手術(shù)空間。其優(yōu)點是易于分離腎與腎上腺，避免了腹腔器官的干擾及腹腔內(nèi)并發(fā)癥，但其手術(shù)空間及視野相對狹小，致術(shù)中器械碰撞及縫合打結(jié)相對困難，且當(dāng)雙側(cè)腎上腺病損時，難以同時處理[27-28]。大規(guī)模、多中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中增加操作孔以及中轉(zhuǎn)開放的比例分別為22.60%和20.71%[29]。有研究者在術(shù)中使用了可彎曲器械等技術(shù)來提高手術(shù)安全性和操作性，并依據(jù)其特點采用一定的操作技巧，使其難度降低[29]。但就單孔腹腔鏡目前的研究現(xiàn)狀，手術(shù)困難和風(fēng)險仍不可忽視，考慮手術(shù)安全性為第一要素，仍不建議較大體積的腎上腺腫瘤使用后腹腔單孔技術(shù)[30]。

2.3機器人輔助腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)由于腹腔鏡的常規(guī)限制，如鏡頭不穩(wěn)定、缺乏良好的人體工程學(xué)設(shè)置，機器人輔助腎上腺切除術(shù)幾乎克服了這些限制，以至在很多發(fā)達(dá)國家，機器人腎上腺切除術(shù)已替代傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。2001年首次實施了機器人腎上腺切除術(shù)，此后又有許多研究報道了這種技術(shù)在肥胖患者和巨大腫瘤切除上的優(yōu)點，但其手術(shù)時間長、成本高、學(xué)習(xí)曲線長的缺點，使其在發(fā)展中國家難以廣泛開展。

機器人輔助腎上腺切除術(shù)的手術(shù)入路和傳統(tǒng)腹腔鏡類似，目前基本分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜兩種。兩種入路的手術(shù)操作空間、解剖標(biāo)志的把握以及并發(fā)癥也同傳統(tǒng)腹腔鏡。與經(jīng)腹機器人腎上腺切除術(shù)相比，經(jīng)后腹機器人的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)時間、并發(fā)癥、患者康復(fù)時間以及術(shù)后疼痛上[31,33]。機器人腎上腺切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開放率主要與腫瘤術(shù)中復(fù)雜性、操作者的經(jīng)驗和機器人運行系統(tǒng)狀態(tài)有關(guān)，隨著操作者經(jīng)驗技巧的不斷提升和機器人系統(tǒng)的完善，其中轉(zhuǎn)開放率將逐漸降低。

隨著3D技術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)與單孔腹腔鏡的結(jié)合并不斷發(fā)展改進(jìn)，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)則被認(rèn)為是單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展方向，國外已初步用于腎盂輸尿管成型術(shù)[34]。由于腎上腺病損切除術(shù)中不涉及復(fù)雜重建操作，且大多情況下無需延長切口取出標(biāo)本，這被認(rèn)為是單孔腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一[33-34]。2017年，吳震杰等[35]首次將機器人與單孔腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，用于2例腎上腺皮脂腺瘤患者，并取得了成功，可初步證明單孔多通道機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的安全、可行及有效性。Agcaoglu等[36]研究顯示機器人單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)相比，優(yōu)勢主要在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛以及美容效果上。盡管新一代達(dá)芬奇單孔機器人手術(shù)平臺具有操作空間較大、更換器械方便、氣密性好等優(yōu)點，但醫(yī)療成本太高，一定程度上也限制了其推廣[32]。

3 結(jié) 語

綜上所述，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以其特有的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床。從開放到傳統(tǒng)腹腔鏡甚至3D腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，再到單孔技術(shù)和機器人手術(shù)平臺，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺切除術(shù)上的應(yīng)用逐漸成熟。不僅要看到腹腔鏡的優(yōu)點，也要看到這一技術(shù)的局限性，目前，腹腔鏡技術(shù)在我國仍然是治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，單孔腹腔鏡、3D技術(shù)以及機器人技術(shù)正以其特有的優(yōu)勢，面向外科未來。