覃隸蓮

（玉林市衛(wèi)生學校，廣西 玉林 537000）

評判性思維是指以解決問題為導向，基于對問題的認識，收集、評估和分析相關信息，不斷質疑、反思與評判，應用邏輯推理、歸納的方法，做出最佳決策的綜合性思維模式[1]。美國護理聯(lián)盟和美國護理協(xié)會將評判性思維作為護理教育質量評價標準之一[2]。評判性思維能力有助于護士思考與創(chuàng)新，及時、準確地發(fā)現(xiàn)并解決問題。評判性思維能力作為臨床決策和解決問題的基礎，已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分，是護理人員面臨動態(tài)、復雜的臨床環(huán)境進行反思與正確選擇的思維方法[3]。護用藥理學是護理專業(yè)重要的專業(yè)課程，學習該門課程后護生不僅能掌握用藥護理知識和技能，還能形成評判性思維能力以及發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力，在臨床用藥護理實踐中運用評判性思維進行決策，為患者提供個性化護理。為了解護用藥理學情景教學對護生評判性思維能力培養(yǎng)的影響，我們進行了一系列研究，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

從我校2015級“2+3”高職護理專業(yè)隨機抽取兩個班，設為實驗班（66人）和對照班（65人）。兩班護生主要先導課程（解剖學、生理學、病原生物與免疫學、病理學、生物化學）成績無顯著性差異（P＞0.05），評判性思維能力測評結果無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2　實驗設計

兩班護用藥理學任課教師、教材、開課時間均一致，總課時108學時。實驗班采用情景教學法，對照班采用常規(guī)教學法。教學結束后，對兩班評判性思維能力及課程考試成績進行比較，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析與處理。

1.3　測量工具

采用彭美慈等[4]修訂的中文版評判性思維能力測量表（CTDI-CV）進行測評。該量表包括尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，分別測試評判性思維能力的7個特質，每個維度包括10個條目。

1.4　調查方法

由研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷，采用匿名方式由護生當場填寫并回收。實驗前共發(fā)放問卷131份，回收問卷131份，有效回收率為100.00%；實驗后共發(fā)放問卷131份，回收問卷128份，有效回收率為97.71%。

2　實施策略

2.1　成立協(xié)作學習小組，實現(xiàn)教師引領、同伴互助與自我反思

將實驗班護生分為10個協(xié)作學習小組，每組6～7人。按照護生的知識基礎、學習能力、性格特點等進行分組，對不同特質、不同層次的護生進行優(yōu)化組合，力求做到組間同質、組內異質，優(yōu)勢互補。小組成員合理分工，職責明確，選出小組長、記錄員、匯報員等。教師作為護生學習的幫助者和促進者，引導護生圍繞情景案例思考，大膽質疑提出問題，不斷修正假設并進行歸納總結。

2.2　以情景案例為載體，實現(xiàn)知識傳授與能力培養(yǎng)融會貫通

護理專業(yè)的特點是實踐性較強，因此，實踐能力培養(yǎng)就顯得十分重要。護用藥理學教材內容側重藥理學理論知識，對臨床用藥護理實踐能力培養(yǎng)不夠重視，通過情景案例可以把藥理學理論知識與臨床用藥護理相融合。護用藥理學情景教學案例由臨床護理專家收集整理，能充分體現(xiàn)用藥護理價值。情景案例涵蓋給藥前患者評估、醫(yī)囑核對、藥物調配，給藥中“三查八對”制度、醫(yī)囑執(zhí)行、安全用藥指導，給藥后治療效果評估、不良反應等內容。例如，在講授抗變態(tài)反應藥時，針對給藥前患者評估，選取案例“都是甲魚惹的禍”；針對抗心絞痛藥的醫(yī)囑執(zhí)行，選取案例“驚心動魄”；針對鎮(zhèn)痛藥給藥后治療效果評估，選取案例“痛定思痛、決不再痛”；針對降血糖藥的安全用藥指導，選取案例“糖人歷險記”；在講授抗甲狀腺藥安全用藥指導時，選取案例“有驚無險求醫(yī)記”；針對青霉素過敏反應的觀察，選取案例“一疏忽成千古恨”；在講授藥物的聯(lián)合應用與配伍禁忌時，選取案例“相依相伴與相生相克”。每個案例都包括正文（案例描述）、教學目標、教學任務、引導問題、案例拓展、參考資料6部分。

2.3　注重情感體驗，實現(xiàn)知識與技能、情感態(tài)度與價值觀同構共生

評判性思維能力培養(yǎng)不僅需要知識傳授、行為訓練，而且要增強護生的專業(yè)情感體驗與職業(yè)道德感受。為使評判性思維能力培養(yǎng)更有針對性和實效性，我們采用“知曉—理解—評價—行動”四步循環(huán)的體驗式教學。結合護生認知特點和規(guī)律，通過聲、像、圖、文等多種手段把藥理學知識融入臨床用藥護理問題情景中，由此獲得對知識、職業(yè)、崗位的初步體驗，使護生理解并建構知識、產生情感、生成意義，進而提高評判性思維能力以及護理決策能力。教師設計問題時，著眼于護生最近發(fā)展區(qū)，將學科知識的內在邏輯順序與認知規(guī)律相結合，循序漸進，由易到難，由簡單到復雜，幫助護生形成完整的知識結構，培養(yǎng)護生服務意識及評判性思維能力。

2.4　關注學習過程，實現(xiàn)過程性評價與結果性評價相結合

情景教學需要師生、生生多向互動，結果性評價重點考查學生對知識技能的掌握程度，而過程性評價著重考查護生的學習態(tài)度、合作交流能力和思維。護用藥理學考核由過程性評價與終結性評價兩部分組成，過程性評價占40%，終結性評價占60%。過程性評價采用自制的過程性評價量表作為評價工具，包括專業(yè)能力、方法能力、社會能力3個維度，具體有專業(yè)知識運用能力、專業(yè)崗位適應能力、學習能力、決策能力、人際溝通及團隊合作能力、評價能力、責任意識7個方面。過程性評價包括學生自評（占30%）、同伴互評（占30%）、教師評價（占40%）。終結性評價采用理論考試形式，題型為選擇題（A1、A2、A3型），主要考查護生對藥物學知識與技能的掌握程度。

3　應用實例

護用藥理學情景教學以案例為載體，以護生為中心，以小組討論為主要形式，以體驗式學習為特點，圍繞“情景引導，建立假設—自主學習，合作探究—論證假設，解決問題—知識遷移，提升能力”的思路展開?，F(xiàn)以降血糖藥為例，介紹情景教學的組織與實施。

教學內容：降血糖藥。教學時數(shù)：2學時。情景案例：“糖人歷險記”。

3.1　課前準備

3.1.1教師準備 圍繞知識目標及能力目標要求，選取“糖人歷險記”作為情景案例，進行教學設計。課前一周通過QQ上傳案例資料，說明學習目標、任務要求，明確小組成員分工及職責，讓護生進行準備。確定情景表演主題“給糖尿病患者皮下注射胰島素并對患者及其家屬進行用藥指導”，以及參演的護生（每組3人）。

3.1.2護生準備 要求各組護生閱讀案例材料及教材內容，利用互聯(lián)網(wǎng)或學校圖書館查閱文獻資料，搜集相關信息，然后小組成員共同討論，初步形成對糖尿病患者使用胰島素及口服降糖藥治療的用藥護理問題，并進行記錄。參加情景表演的6名護生按照要求進行準備。

3.2　課中探究（80分鐘）

按照“情景引導，建立假設—自主學習，合作探究—論證假設，解決問題—知識遷移，提升能力”的思路組織開展課堂教學活動。

3.2.1情景引入，呈現(xiàn)問題（10分鐘） 教師借助情景案例“糖人歷險記”引入新課，介紹糖尿病相關知識、教學目標，提出問題：（1）糖尿病一定要用藥物治療嗎？（2）治療糖尿病的藥物有哪些類型？各類降糖藥有何特點？（3）一旦使用胰島素治療就必須終身用藥嗎？（4）案例中老李得了糖尿病，為什么還會出現(xiàn)低血糖？（5）出現(xiàn)低血糖該如何處理？（6）如何對老李及其家屬進行用藥指導？

3.2.2小組討論，合作學習（20分鐘） 在教師引導下，護生結合問題閱讀教材，圍繞情景案例展開組內討論。小組長主持小組討論，檢查成員學習情況。小組成員發(fā)表個人觀點，進行討論交流，記錄員記錄討論要點。小組討論期間，教師巡查各組討論情況，檢查小組討論重點與教學重點是否一致，適時給予指導。

3.2.3聚焦問題，教師講評（30分鐘） 由各組代表匯報本組合作學習情況，組員補充說明。匯報過程中，教師要注意引導護生圍繞教學重點、難點進行陳述，以提問、反問等方式啟發(fā)護生思考。教師傾聽各組發(fā)言，了解護生對重點、難點的掌握情況，對存在的問題進行歸納，之后重點講解，加深護生理解。

3.2.4情景模擬，實踐體驗（15分鐘） 進行情景模擬，每組5分鐘時間，由護生扮演護士、患者、患者家屬，模擬糖尿病患者皮下注射胰島素并對患者及其家屬進行用藥指導。當護生表演偏離主題時，教師及時進行引導。表演結束后，教師針對護生的表演進行評價，指出優(yōu)點與不足。

3.2.5總結評價，提升能力（5分鐘） 教師對情景案例教學過程進行歸納總結，對小組討論、情景模擬中護生的表現(xiàn)給予評價，加深其對降糖藥關鍵知識點及核心概念之間內在聯(lián)系的理解，豐富護生情感體驗，培養(yǎng)護生評判性思維能力。

3.3　課后拓展

教師對教學活動的組織以及護生課堂表現(xiàn)和學習效果進行評價，為后續(xù)教學計劃調整提供依據(jù)，并且對案例的適用性、合理性等進行評價。護生運用過程性評價量表對自身和同伴的專業(yè)知識、學習能力、決策能力、責任意識、人際溝通及團隊合作能力等進行自評和互評。要求護生利用互聯(lián)網(wǎng)、學校圖書館以及QQ群查閱、下載資料，了解糖尿病治療新進展以及新型胰島素研發(fā)應用情況；寫一篇反思日記，組長組織小組成員對自己的教學參與度、自主學習能力、團隊合作能力、思維方式等進行反思、歸納和總結。

4　結果

表1　兩班評判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

表1　兩班評判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

注：t1、P1為實驗后兩班比較；t2、P2為實驗前后實驗班比較

實驗前　實驗后維度t1值P1值t2值P2值尋求真相思想開放分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維自信心求知欲認知成熟度評判性思維總分對照班30.48±3.22 34.25±4.10 32.91±5.17 34.82±5.19 33.09±5.40 37.32±4.13 32.31±4.98 235.38±16.12實驗班29.79±3.17 33.62±4.29 33.47±5.38 34.45±5.36 32.76±5.09 37.73±4.53 31.92±5.47 233.74±20.20實驗班34.27±4.15 37.67±4.93 37.91±6.59 37.69±7.69 36.05±6.59 41.75±6.28 35.88±5.38 261.20±21.56對照班30.19±3.82 34.14±4.74 33.56±5.80 35.31±6.03 33.33±6.01 38.09±5.58 32.73±5.96 237.36±16.60 5.776 4.127 3.955 1.943 2.439 3.478 3.125 7.009 0.000 0.000 0.000 0.054 0.016 0.001 0.002 0.000 6.916 4.998 4.209 2.786 3.190 4.194 4.149 7.496 0.000 0.000 0.000 0.006 0.002 0.000 0.000 0.000

4.1　兩組評判性思維能力評價結果比較

在評判性思維能力測評量表的7個維度中，實驗班除系統(tǒng)化能力與對照班得分無顯著性差異（P＞0.05）外，評判性思維能力總分以及尋求真相、思想開放、分析能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度6個維度得分均高于對照班，且存在顯著性差異（P＜0.05），見表 1。

4.2　兩班護用藥理學理論考試成績比較

護用藥理學課程結束后對兩班進行理論考試，全部為選擇題（A1、A2、A3型題），總分為100分。實行教考分離，由非任課教師出題，讀卡機閱卷。結果表明，實驗班成績高于對照班，且存在顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2　兩班護用藥理學理論考試成績比較（±s，分）

表2　兩班護用藥理學理論考試成績比較（±s，分）

班別　成績83.48±9.05 76.25±9.19人數(shù)t值P值實驗班對照班66 65 4.5400.000

5　分析與討論

5.1　情景教學能提高護生評判性思維能力

護用藥理學教學中運用情景教學，能提高護生評判性思維能力。實驗班評判性思維能力總分及尋求真相、思想開放、分析能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度6個維度得分均高于對照班，且實驗班評判性思維能力總分以及7個維度得分，在實驗前后也存在顯著性差異（P＜0.01）。評判性思維是護理人員必備的素質，護理工作內容繁雜，患者病情千變萬化，評判性思維能力是確保護理人員在臨床護理工作中做出正確判斷和決策的關鍵。將臨床用藥護理典型案例融入護用藥理學教學，以案例為主線，將藥理學理論知識與臨床真實情景有機結合起來，師生共同討論，從感性認識上升到理性思考，提高了護生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力，在學習藥理學知識、技能的同時，強化評判性思維能力。

5.2　情景教學能提高護生考試成績

護用藥理學涉及藥物種類多，各類藥物之間往往有許多相似點，許多知識點與臨床各學科存在聯(lián)系，而傳統(tǒng)教學模式注重理論知識傳授，導致護生死記硬背大量概念。建構主義學習理論認為，學習是學生自己建構知識的過程，是學習者以自己原有的知識經(jīng)驗為基礎，通過新舊知識經(jīng)驗的反復、雙向作用，對信息重新認識和編碼，從而主動建構知識[5]。情景教學充分考慮“2+3”高職護生學習基礎和特點，創(chuàng)設與臨床一致的典型情景案例，將教學內容情景化，呈現(xiàn)藥理學理論知識與臨床用藥護理的縱橫聯(lián)系及相互滲透，不僅提高了護生的學習興趣和積極性，增強護生情感體驗，而且引導護生對相關知識進行分析與綜合、歸納與演繹、比較與分類，將被動接受式學習轉變?yōu)橹鲃犹骄渴綄W習，提升評判性思維能力，提高學習效果。

5.3　情景教學有利于培養(yǎng)學生自主學習能力和協(xié)作學習能力

建構主義學習理論認為情景、協(xié)作、會話和意義建構是學習環(huán)境的四大要素。評判性思維是建構主義理論指導下的基本學習技能。護用藥理學情景教學在課前準備、課中探究、課后拓展等教學環(huán)節(jié)，都離不開師生、生生互動，需要護生自主學習和小組協(xié)作學習。學習小組按照“制訂計劃—明確分工—自主學習—協(xié)作互動—集成成果”的步驟開展學習活動，小組成員通過對話、協(xié)商、辯論等方式，尋找解決問題的方法，同伴的學習行為和榜樣示范對學習者的自主學習過程和效果也產生了積極影響。在情景教學過程中，教師積極引導護生對學習活動進行自我監(jiān)控、自我指導、自我強化，包括制訂學習計劃、選擇學習方法、營造學習環(huán)境、監(jiān)控學習過程、評價學習結果等，充分調動護生積極性、主動性和創(chuàng)造性，提高護生自主學習能力和協(xié)作學習能力。

情景教學作為一種教學策略應用于護用藥理學教學中，能提高護生評判性思維能力及考試成績。評判性思維能力培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，單靠某一學科教學難以實現(xiàn)，需貫穿整個護理專業(yè)教育全程，通過專業(yè)教育與崗位教育相結合、課內教育與課外教育相結合、學校教育與臨床教育相結合、顯性教育與隱性教育相結合，分階段、分內容、多途徑、循序漸進地培養(yǎng)。

參考文獻：

[1]王海彥，羅丹．某校531名本科護生評判性思維能力調查分析[J]．護理學報，2014，21（15）：1-4.

[2]Pickett J.Critical thinking：a necessary factor in nursing workload[J].Am J Crit Care，2009，18（2）：101．

[3]張?zhí)m，王勇，劉淑梅，等．教育環(huán)境與護生評判性思維能力相關性的研究[J]．中國高等醫(yī)學教育，2015（2）：59-60.

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[5]高文，徐斌艷，吳剛．建構主義教育研究[M]．北京：教育科學出版社，2008．