戈園園，陸萍△，嚴(yán)海風(fēng)，朱杰，高波，蘇永強(qiáng)，王玨（.上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海080；.上海市嘉定區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心，上海0800）

隨著社會(huì)快速發(fā)展，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)逐年增長(zhǎng)，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康慢性非傳染性疾病，導(dǎo)致患者家庭和社會(huì)承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。近幾年國(guó)內(nèi)研究顯示，糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例逐年上升[2-5]。隨著社區(qū)綜合改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病管理及費(fèi)用控制中承擔(dān)起越來越重要的角色，故明確糖尿病患者哪種費(fèi)用花費(fèi)更高才能更好地控制患者的醫(yī)療費(fèi)用。本文從嘉定區(qū)馬陸社區(qū)糖尿病管理患者就診分布和醫(yī)保費(fèi)用方面分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取2015年底納入馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康管理的糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)其2012—2015年在上海市各級(jí)醫(yī)療單位的費(fèi)用交易明細(xì)進(jìn)行采集。最終共獲得1 554 697條交易記錄，報(bào)銷患者的總?cè)舜螖?shù)為316 790人次，涉及醫(yī)保費(fèi)用總計(jì)8 000.83萬元。

1.2 數(shù)據(jù)內(nèi)容 數(shù)據(jù)主要包含流水號(hào)、醫(yī)院代碼、科室名稱，費(fèi)用類別、明細(xì)項(xiàng)目編碼、明細(xì)項(xiàng)目名稱、明細(xì)項(xiàng)目單位、明細(xì)項(xiàng)目單價(jià)、明細(xì)項(xiàng)目數(shù)量、明細(xì)項(xiàng)目金額、明細(xì)項(xiàng)目交易費(fèi)用、明細(xì)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用、報(bào)銷標(biāo)志、適用醫(yī)保辦法、結(jié)算類型標(biāo)志、交易日期、藥品通用名、醫(yī)院名稱、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)院級(jí)別、區(qū)縣代碼等字段。

1.3 費(fèi)用類型 費(fèi)用類別分為門診費(fèi)用和住院費(fèi)用兩大類，各費(fèi)用類型分別包含西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、治療費(fèi)及其他費(fèi)用等。

1.4 糖尿病專病的數(shù)據(jù)篩選

1.4.1 糖尿病專病判定邏輯采集 由于原始數(shù)據(jù)庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標(biāo)，故基于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的綜合意見，經(jīng)過2輪的判定邏輯采集，形成糖尿病專病判定邏輯，分為兩條：（1）從化驗(yàn)費(fèi)的角度進(jìn)行判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項(xiàng)目編碼和明細(xì)項(xiàng)目名稱，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費(fèi)用類型；（2）從西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)的角度進(jìn)行判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項(xiàng)目編碼和對(duì)應(yīng)的藥品通用名，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費(fèi)用類型。

1.4.2 糖尿病專病判定結(jié)果采集 基于糖尿病專病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行判定結(jié)果填寫，經(jīng)過2輪采集，獲得關(guān)于各條交易是否屬于糖尿病專病診治的判定結(jié)果。

1.4.3 糖尿病專病數(shù)據(jù)篩選 將糖尿病專病診治的判定結(jié)果與原始數(shù)據(jù)庫對(duì)應(yīng)字段進(jìn)行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究的醫(yī)保費(fèi)用為定量資料，其分布不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用統(tǒng)計(jì)圖表展示2012—2015年糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同年份不同費(fèi)用類別糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化情況 2012—2015年，糖尿病患者醫(yī)保報(bào)銷的總?cè)藬?shù)中，主要參與報(bào)銷的是門診類費(fèi)用。見圖1。

圖1 不同年份不同費(fèi)用類別糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化情況

2.2 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化 2012—2015年糖尿病患者中，報(bào)銷的門診西藥費(fèi)的患者最多，其次是門診中成藥費(fèi)，再次是門診化驗(yàn)費(fèi)；報(bào)銷住院費(fèi)用的患者中，報(bào)銷住院化驗(yàn)費(fèi)和住院西藥費(fèi)的患者人數(shù)相近。見圖2。

圖2 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者總?cè)藬?shù)變化

2.3 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病就診人數(shù)變化 2012—2015年，糖尿病專病就診主要在門診就診，且呈現(xiàn)逐年緩慢增長(zhǎng)。見圖3。

2.4 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病就診人數(shù)變化 2012—2015年糖尿病專病就診患者中，報(bào)銷門診西藥費(fèi)的患者最多，其次是報(bào)銷門診化驗(yàn)費(fèi)的患者，報(bào)銷門診中成藥費(fèi)用的患者人數(shù)最少。見圖4。

2.5 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病患者醫(yī)保總費(fèi)用變化 2012—2015年糖尿病患者的門診醫(yī)保費(fèi)用和住院醫(yī)保費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年快速上漲趨勢(shì)，其中以門診醫(yī)保費(fèi)用最高。見圖5。

2.6 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者醫(yī)?？傎M(fèi)用變化 2012—2015年，糖尿病患者的門診西藥總費(fèi)用最高，且呈現(xiàn)快速上漲趨勢(shì)。見圖6。

2.7 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病醫(yī)保費(fèi)用變化 2012—2015年糖尿病患者專病醫(yī)保費(fèi)用中，用于門診報(bào)銷費(fèi)用最高，并呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)；而用于住院報(bào)銷費(fèi)用最低，且增長(zhǎng)緩慢。見圖7。

2.8 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病醫(yī)保費(fèi)用變化 2012—2015年糖尿病專病醫(yī)保費(fèi)用最高的是門診西藥費(fèi)，且呈現(xiàn)快速上漲趨勢(shì)，而其他費(fèi)用則呈現(xiàn)基本變化不大。見圖8。

2.9 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病患者中位醫(yī)保費(fèi)用分布 2012—2015年糖尿病患者的醫(yī)保費(fèi)用中，用于住院報(bào)銷的中位醫(yī)保費(fèi)用明顯高于用于門診報(bào)銷的。見圖9。

2.10 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者中位醫(yī)保費(fèi)用分布 2012—2015年糖尿病患者的中位醫(yī)保費(fèi)用中，住院西藥費(fèi)最高，且呈現(xiàn)為小幅度降低之后再次升高；門診西藥費(fèi)和住院化驗(yàn)費(fèi)均呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)；門診化驗(yàn)費(fèi)、門診中成藥費(fèi)和住院中成藥費(fèi)用均呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。各類型門診費(fèi)用（門診化驗(yàn)費(fèi)、門診西藥費(fèi)和門診中成藥費(fèi)）均低于相應(yīng)的住院費(fèi)用。見表1和圖10。

2.11 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用分布 2012年—2015年糖尿病患者用于門診的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用均高于用于住院，且其年份分布呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上漲趨勢(shì)；而用于住院的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用則呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。見圖11。

2.12 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用分布 2012—2015年糖尿病患者專病中位醫(yī)保費(fèi)用最高的為門診西藥費(fèi)，呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)；其次是門診中成藥費(fèi)，費(fèi)用呈現(xiàn)波動(dòng)性；專病中位醫(yī)保費(fèi)用最低的是門診化驗(yàn)費(fèi)。見圖12和表2。

圖3 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病就診人數(shù)變化

圖4 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病就診人數(shù)變化

圖5 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病患者醫(yī)?？傎M(fèi)用變化

圖6 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者醫(yī)保總費(fèi)用變化

圖7 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病醫(yī)保費(fèi)用變化

圖8 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病醫(yī)保費(fèi)用變化

圖9 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病患者中位醫(yī)保費(fèi)用分布

圖10 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病患者中位醫(yī)保費(fèi)用分布

圖11 不同年份不同費(fèi)用類別的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用分布

圖12 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用分布

表2 不同年份不同費(fèi)用類型的糖尿病專病中位醫(yī)保費(fèi)用分布[M（QR），元]

3 討 論

本研究中，在不同費(fèi)用類型的糖尿病患者就診人數(shù)方面，2012—2015年糖尿病患者及專病患者就診人數(shù)中，主要在門診就診，且報(bào)銷門診西藥費(fèi)的患者最多；報(bào)銷住院費(fèi)用的患者中，報(bào)銷住院化驗(yàn)費(fèi)和住院西藥費(fèi)的患者人數(shù)相近，基本重疊在一起；而對(duì)門診糖尿病患者來說，糖尿病專病就診患者中，報(bào)銷門診西藥費(fèi)的患者與報(bào)銷門診化驗(yàn)費(fèi)的患者相差較小?？赡艿脑蛴校海?）糖尿病患者門診就診時(shí)未建立定期監(jiān)測(cè)血糖的觀念，同時(shí)住院患者較門診患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)更方便。（2）新一輪的醫(yī)改政策，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的患者可至簽約的家庭醫(yī)生處定期免費(fèi)測(cè)量血糖，故門診報(bào)銷西藥費(fèi)的患者與化驗(yàn)費(fèi)患者有所相差。（3）糖尿病患者可能同時(shí)存在多種疾病，故對(duì)糖尿病的重視程度會(huì)分散；而糖尿病專病的患者會(huì)更多的關(guān)注自身的血糖變化。有研究顯示，2型糖尿病患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況以門診就醫(yī)次數(shù)為主[6-7]。故糖尿病專病患者主要在門診就診，且以西藥費(fèi)報(bào)銷為主，同時(shí)化驗(yàn)費(fèi)與西藥費(fèi)報(bào)銷的患者相差較小。

本研究結(jié)果顯示，2012—2015年在不同費(fèi)用類型的糖尿病患者醫(yī)保費(fèi)用方面，與住院醫(yī)保費(fèi)用相比，糖尿病患者及專病患者的門診醫(yī)保費(fèi)用均最高，且呈現(xiàn)逐年快速上漲趨勢(shì)，同時(shí)以西藥費(fèi)用最高；而在中位醫(yī)保費(fèi)用方面，糖尿病患者住院報(bào)銷的中位醫(yī)保費(fèi)用明顯高于門診報(bào)銷費(fèi)用，仍以西藥費(fèi)最高，但呈現(xiàn)小幅度降低之后再次升高，可能與其他醫(yī)院入住嘉定區(qū)，導(dǎo)致部分患者被分流有關(guān)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病類型患者的醫(yī)療費(fèi)用存在顯著性差異，且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用存在顯著性差異[8]，而專病醫(yī)保費(fèi)用最高的是仍是門診西藥費(fèi)，呈現(xiàn)快速上漲趨勢(shì)。這說明糖尿病專病患者主要的費(fèi)用花在西藥費(fèi)上，且主要以門診就診為主。有調(diào)查顯示糖尿病患者門診就診費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例最大[9-10]。

在各類糖尿病患者中2型糖尿病占總?cè)藬?shù)的95%左右，且口服降糖藥是2型糖尿病患者的重要治療方式。有研究顯示，僅接受口服降糖藥治療的2型糖尿病患者其門診年總醫(yī)療費(fèi)用已超過住院費(fèi)用，且與接受其他治療途徑的糖尿病患者相比，僅接受口服降糖藥治療的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并非明顯減輕[7]。糖尿病的藥物治療費(fèi)用與糖尿病的病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、并發(fā)癥有關(guān)[11-12]。本研究中糖尿病患者就診人次和醫(yī)保費(fèi)用均以西藥花費(fèi)為主，故針對(duì)糖尿病患者，不能盲目的藥物控制，要定期的監(jiān)測(cè)血糖和檢測(cè)并發(fā)癥，根據(jù)患者的血糖適當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案，有效控制患者病情同時(shí)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，將有利于緩解糖尿病對(duì)醫(yī)療資源造成的壓力，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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