張國彬，劉 川，胡自力，梁培禾，高 亮，朱達偉（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

單純性腎囊腫是一種常見于成人的后天性疾病，隨著年齡增長，其發(fā)生率也相應增加[1]。最初腎囊腫的處理方式主要為開放性手術，其手術效果好，但手術創(chuàng)面大、術后并發(fā)癥較多[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，后腹腔鏡因微創(chuàng)性、安全性、術后恢復時間少、并發(fā)癥少、復發(fā)率低被大多數臨床醫(yī)生采用[3]。近年來，通過輸尿管鏡鈥激光內切開引流微創(chuàng)治療單純性腎囊腫也越來越多的應用于臨床。輸尿管鏡內切開引流術的適應證主要為存在明顯臨床癥狀或并發(fā)癥及同集合系統(tǒng)鄰近的腎囊性疾病，如多囊腎、腎盂旁囊腫、單純性腎囊腫、腎盞憩室等。很多臨床醫(yī)生對輸尿管鏡內切開引流術與腹腔鏡下去頂減壓術2種術式進行了獨立的研究，但目前鮮有對相對系統(tǒng)的評價。為進一步明確輸尿管軟鏡和后腹腔鏡去頂減壓術治療單純性腎囊腫的安全性及有效性，本研究通過Meta分析方法對2種手術方式進行系統(tǒng)全面的評價，以期為臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 設定檢索時間為建庫至2017年5月31日，系統(tǒng)檢索PubMed、CNKI、萬方數據庫、維普數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫。以“輸尿管鏡”“后腹腔鏡”“腎囊腫”作為中文檢索詞，以“Ureteroscopy”“Laparoscopy”“Renal cyst”作為英文檢索詞。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）研究對象為單純性腎囊腫；（2）納入文獻為腹腔鏡去頂減壓術及輸尿管鏡內切開引流術2種手術方法的隨機對照研究；（3）納入文獻數據詳細，能夠提取出進行Meta分析的數據。排除標準：（1）只有摘要沒有全文的文獻；（2）組間基線均衡性差，無可比性的文獻。

1.3 評價指標 通過對輸尿管鏡組不同的手術方式（軟鏡、硬鏡、軟鏡+硬鏡）與腹腔鏡組進行亞組分析。對所有納入文獻報道的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后隨訪1年囊腫復發(fā)率等進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Rev Man 5.3軟件對相關數據進行分析，計量資料采用均數差（MD）及95%CI表示，計數資料采用比值比（OR）及95%CI表示。若無異質性（P＞0.05），采用固定效應模型合并計算效應尺度；若無法消除異質性（P＜0.05），則采用隨機效應模型。Meta分析結果采用森林圖表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索與篩選結果 初檢出相關文獻430篇，經剔除重復、閱讀文題和摘要后剔出明顯不符合標準的406篇文獻。查找全文閱讀后，進一步排除不符合納入和排除標準的文獻，最終納入9篇文獻[4-12]。納入文獻中共509例患者，其中采用輸尿管鏡內切開引流術（輸尿管鏡組）253例，采用腹腔鏡下去頂減壓術（腹腔鏡組）256例。見表1。

表1 納入研究的9篇文獻的基本信息

2.2 檢索文獻質量評價 所納入文獻均未描述隨機方法、分配隱藏和盲法處理，且均無一例失訪。所有文獻均未采用意向治療分析。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間 共納入研究9篇，其中輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結果有異質性差異（P＜0.05，I2=95%），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果提示，輸尿管鏡組手術時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-25.63，95%CI-35.80～-15.45，P＜0.05）。見圖 1。

2.3.2 術中出血量 共納入研究9篇，輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結果有異質性差異（P＜0.05），I2=99%，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果提示，輸尿管鏡組術中出血量少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-31.93，95%CI-51.69～-12.16，P=0.002）。見圖 2。

圖1 手術時間的Meta分析森林圖

圖2 術中出血量的Meta分析森林圖

2.3.3 術后住院時間 共納入研究9篇，輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結果有異質性差異（P＜0.05），I2=95%，采用隨機效應模型分析，Meta分析結果提示，輸尿管鏡組術后住院時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-1.87，95%CI-2.61～-1.13，P＜0.05）。見圖 3。

圖3 術后住院時間的Meta分析森林圖

2.3.4 術后發(fā)熱 共納入研究5篇，輸尿管鏡組147例，腹腔鏡組150例，通過對輸尿管鏡組不同手術方式（軟鏡、硬鏡、軟鏡+硬鏡）與腹腔鏡組進行亞組分析，各研究合并結果無異質性差異（P=0.36，I2=8%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果提示，輸尿管鏡組術后發(fā)熱率比腹腔鏡組低，但差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.56，95%CI0.24～1.29，P=0.17）。見圖 4。

圖4 術后發(fā)熱的Meta分析森林圖

2.3.5 術后隨訪1年囊腫復發(fā)率 共納入研究8篇，輸尿管鏡組205例，腹腔鏡組208例。各研究合并結果無異質性差異（P=0.90），I2=0%，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果提示，輸尿管鏡組術后隨訪1年囊腫復發(fā)率比腹腔鏡組低，但差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.41，95%CI0.15～1.10，P=0.86）。見圖 5。

圖5 術后隨訪1年囊腫復發(fā)率的Meta分析森林圖

3 討 論

單純性腎囊腫是腎臟常見的良性病變，隨著年齡的增加其發(fā)病率相應增加[13-14]，如囊腫直徑小于5 cm和（或）囊腫沒有引起明顯的臨床癥狀，如腰部疼痛、血尿、囊腫感染、壓迫腎臟周圍臟器時，一般建議隨訪觀察[15-16]。目前，針對腎囊腫手術治療的主要方式為腹腔鏡下去頂減壓術、開放手術、超聲引導下穿刺術，而腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術較其他2種治療方式具有創(chuàng)傷小、術中出血少、成功率高、術后恢復快等優(yōu)點而被廣泛接受[17]。但患者術前如有患側腎臟或腎周手術史，術中因腎臟及腎周組織粘連嚴重而使手術難度大大增加，中轉開放手術可能性極大[11，18-19]，而對于腎囊腫復發(fā)的患者也存在同樣的情況[20]。另外，因腎臟解剖位置及腹腔鏡手術路徑因素，腹腔鏡手術易導致胸膜損傷、腸道損傷、尿漏、感染等并發(fā)癥[21]。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下內切開引流術逐漸在臨床應用。

本研究共納入9個隨機對照研究，患者腎囊腫均滿足輸尿管鏡內切開手術指針。通過各研究中可提取數據，就手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后發(fā)熱、術后隨訪1年復發(fā)率等相關指標，系統(tǒng)分析腹腔鏡下去頂減壓術及輸尿管鏡內切開引流術處理腎囊腫的臨床效果。

腎囊腫手術治療效果主要通過術后復發(fā)情況評估。本研究結果顯示，在術后隨訪1年囊腫復發(fā)率方面，雖然輸尿管鏡內切開組優(yōu)于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術安全性是通過手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥來評估。本研究結果顯示，術后發(fā)熱兩組無顯著差異，而手術時間、術中出血量有顯著差異，即輸尿管鏡組優(yōu)于腹腔鏡組。平均住院時間主要通過術后住院時間進行評估，研究結果顯示術后住院時間有顯著差異，即輸尿管內切開組優(yōu)于腹腔鏡組。

在手術時間、術中出血、術后住院時間等方面，上述結果可能由以下原因引起：（1）手術過程的熟悉程度不同；輸尿管鏡組系直接通過泌尿系統(tǒng)到達囊腫處，減少了腹腔鏡組建立通道及分離腎臟的時間。腹腔鏡組在分離腎臟過程中不可避免損傷造成血管破裂，止血需要消耗時間；取出標本、放置引流管、縫合切口均需要消耗時間。（2）腹腔鏡組在建立通道、分離腎臟時損傷血管，導致術中及術后創(chuàng)面出血。（3）輸尿管鏡組通過泌尿系統(tǒng)自然腔道處理腎囊腫，對身體其他器官影響較小，而腹腔鏡組手術創(chuàng)面相對較大，術后創(chuàng)面滲血等因素延長術后恢復時間[22-23]。因此，輸尿管鏡組在手術安全性、術后效果及術后平均住院時間方面優(yōu)于腹腔鏡組。

本研究納入的9項隨機對照試驗，雖然經過嚴格的納入排除標準，但在術后發(fā)熱率及術后隨訪1年囊腫復發(fā)率存在異質性，分析導致該結果的原因可能有以下幾點：（1）術者操作熟練度不一樣。（2）各參考文獻篩選的患者標準不同，基礎情況不同（如術前并發(fā)癥等）。（3）術后治療方案不同，腹腔鏡下去頂減壓術屬于清潔手術，術后一般不使用抗生素，而輸尿管鏡內切開引流術屬于清潔-污染手術，術后可能使用了抗生素。（4）術中處理囊腫時開口位置、大小對囊腫術后復發(fā)影響顯著[24]。

綜上所述，根據現(xiàn)有的Meta分析結果表明，相較于腹腔鏡下去頂減壓術，輸尿管鏡內切開引流術是一種安全、有效的治療單純性腎囊腫的方法。鑒于本研究納入的9項研究樣本量小，且納入文獻質量較低，有待進一步開展大樣本、高質量、多中心的隨機對照研究對結論進行驗證。

[1]PARK H，KIM CS.Natural 10-year history of simple renal cysts[J].Korean J Urol，2015，56（5）：351-356.

[2]HU WL，CAO QY，LUO JS，et al.Comparison of retroperitoneal laparoscopy with open surgery in treatment of renal cyst unroofing[J].China J Endosc，2005，11（5）：495-496.

[3]PINI G，LIMA E.Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery（NOTES）in urology[J].Urologia，2011，78（1）：42-51.

[4]趙中偉，張曉波，陳雄，等.輸尿管軟鏡內切開引流術及后腹腔鏡下囊腫去頂術的療效對比研究[J].中國內鏡雜志，2014，20（10）：1034-1037.

[5]姚亞雄，盧建路，冀強，等.經輸尿管鏡下囊腫內切開引流術對腎囊腫的治療作用研究[J].中國農村衛(wèi)生，2016（4）：92-92.

[6]朱偉，朱慶國，曾甫清，等.鈥激光切開內引流與后腹腔鏡囊腫去頂術治療腎盂旁囊腫患者療效比較[J].中華實驗外科雜志，2014，31（4）：892-893.

[7]何昊陽，李立宇，陶志興.輸尿管軟鏡與腹腔鏡治療腎盂旁囊腫對比分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2016，42（6）：417-419.

[8]宋軍鋒.輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎囊性疾病28例患者療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017（6）：118-120.

[9]羅啟占.輸尿管軟鏡內切開引流術與后腹腔鏡下囊腫去頂術的療效對比研究[D].長沙：中南大學，2014.

[10]魏磊，趙興華，許長寶，等.軟鏡下內切開引流與后腹腔鏡去頂術治療腎囊性疾病的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（22）：3748-3751.

[11]沈鶴清.經輸尿管鏡下囊腫內切開引流術治療腎囊腫96例分析[J].當代醫(yī)學，2012，18（4）：113-114.

[12]胡斌，王曉平，藍志相，等.經輸尿管鏡腎囊腫內切開引流術與后腹腔鏡腎囊腫去頂術對比研究[J].中國內鏡雜志，2011，17（12）：1233-1236.

[13]DELAKAS D，KARYOTIS I，LOUMBAKIS P，et al.Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts[J].Int Urol Nephrol，32（3）：321-326.

[14]王曉平，藍志相，李恩春，等.經尿道輸尿管鏡下腎囊腫內切開引流術治療腎囊腫[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3（6）：552-553.

[15]ISRAEL GM，BOSNIAK MA.An update of the Bosniak renal cyst classification system[J].Urology，2005，66（3）：484.

[16]CHANGCC，KUOJY，CHANWL，etal.Prevalenceandclinicalcharacteristics of simple renal cyst[J].J Chin Med Assoc，2007，70（11）：486-491.

[17]TYSON MD，HUMPHREYS MR.Urological applications of natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）[J].Nat Rev Urol，2014，11（6）：324-332.

[18]THWAINI A，SHERGILL IS，ARYA M，et al.Long-term follow-up after retroperitoneal laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts[J].Urol Int，2007，79（4）：352-355.

[19]SUN FH，MANG KE，ZHU RJ，et al.Retroperitoneoscopic decortication of renal cystic disease with intro-cyst method[J].China J Endosc，2010，16（5）：542-544.

[20]ABBASZADEH S，TAHERI S，NOURBALA MH.Laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts：experience from a referral center in Iran[J].Int J Urol，2008，15（6）：486-489.

[21]LEE DI，CLAYMAN RV.Hand-assisted laparoscopic nephrectomy in autosomal dominant polycystic kidney disease[J].J Endourol，2004，18（4）：379-382.

[22]LUTTER I，WEIBL P，DANIEL I，et al.Retroperitoneoscopic approach in the treatment of symptomatic renal cysts[J].Bratisl Lek Listy，2005，106（11）：366-370.

[23]DUNN MD，CLAYMAN RV.Laparoscopic management of renal cystic disease[J].Urol Clin N Am，2001，28（1）：115-126.

[24]SHIRAISHI K，EGUCHI S，MOHRI J，et al.Laparoscopic decortication of symptomatic simple renal cysts：10-year experience from one institution[J].BJU Int，2006，98（2）：405-408.