劉建明 ，王瞿輝 ，程周揚(yáng) ，倪慶鋒 ，馬利林 ，王慶慶

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇226001；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科）

臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折，也是理論聯(lián)系實(shí)踐的紐帶和橋梁。傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）采用灌輸式教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏趣味性與主動(dòng)性，師生之間很少互動(dòng)交流，課堂氣氛沉悶，教學(xué)效率與質(zhì)量不高。為進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生的自主能動(dòng)性，提高教學(xué)效率與質(zhì)量，使學(xué)生更快更好地掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床技能，我院普外科在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）模式，探討其教學(xué)效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制2個(gè)班學(xué)生共64例，隨機(jī)分為觀察組（PBL+CBL組）31例和對(duì)照組（LBL組）33例。2組學(xué)生男女比例、年齡分布及見(jiàn)習(xí)前成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2教學(xué)方法

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)模式：對(duì)照組采用傳統(tǒng)的大課堂教學(xué)模式，授課主體為教師，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求通過(guò)PPT按部就班向?qū)W生系統(tǒng)講解普外科相關(guān)疾病的理論知識(shí)，課后給同學(xué)們布置見(jiàn)習(xí)內(nèi)容。下一周帶領(lǐng)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)，先讓學(xué)生集體采集病史，然后開(kāi)展課堂討論，最后教師作補(bǔ)充并總結(jié)。

1.2.2PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式：觀察組采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式。具體步驟如下：（1）選擇病例：選擇普外科臨床常見(jiàn)的多發(fā)疾病作為示教病例，這些病例實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等輔助資料齊全，有的還有手術(shù)錄像、照片及病理結(jié)果，整個(gè)診療過(guò)程記錄詳實(shí)、全面。（2）設(shè)計(jì)問(wèn)題：根據(jù)所選病例教學(xué)目標(biāo)與要求，設(shè)定3～4個(gè)PBL問(wèn)題，涵蓋該疾病的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)要點(diǎn)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、初步診斷、鑒別診斷、治療措施等。（3）學(xué)生準(zhǔn)備：在每一堂大課前一周的見(jiàn)習(xí)課上，教師將下周大課要講解疾病的相關(guān)信息告知學(xué)生，學(xué)生查閱教課書及相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)自主學(xué)習(xí)，對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則以及最新進(jìn)展預(yù)先有比較全面的了解。（4）大課堂統(tǒng)一授課：教師采用傳統(tǒng)的大課堂教學(xué)模式上大課，觀察組與對(duì)照組學(xué)生一起上課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)普外科相關(guān)疾病的理論知識(shí)。（5）見(jiàn)習(xí)課：①采集病史：學(xué)生根據(jù)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)以及設(shè)定的問(wèn)題對(duì)具體病例采集病史，包括病史詢問(wèn)、體格檢查和有關(guān)輔助檢查，并詳細(xì)記錄；②自主討論：學(xué)生就具體病例中提出的問(wèn)題發(fā)表各自的觀點(diǎn)，進(jìn)行充分討論；③逐一發(fā)言：學(xué)生針對(duì)所設(shè)定的問(wèn)題逐一發(fā)言解答，同時(shí)也可以提出疑問(wèn)，其他學(xué)生可以解答或一起討論。教師不參加討論，僅觀察記錄學(xué)生發(fā)言及討論時(shí)的表現(xiàn)，如偏離主題時(shí)可適時(shí)提醒。④歸納總結(jié)：學(xué)生討論發(fā)言結(jié)束后，帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)學(xué)生的發(fā)言，肯定成績(jī)，指出不足；對(duì)所設(shè)計(jì)的問(wèn)題以及學(xué)生所提出的疑難問(wèn)題逐一進(jìn)行分析解答。

1.3效果評(píng)價(jià)普外科見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行階段測(cè)試。測(cè)試內(nèi)容：（1）理論測(cè)試題（50分），均為客觀多選題，考查教科書上的知識(shí)點(diǎn)；（2）臨床病例分析題（50分），按照南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)能力考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立試題，內(nèi)容涵蓋：疾病病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理、主要臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)與影像學(xué)檢查等輔助檢查分析、疾病診斷及鑒別診斷、治療原則與方法等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

觀察組理論測(cè)試題成績(jī)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組臨床病例分析題成績(jī)好于對(duì)照組，總分也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1　兩種教學(xué)模式測(cè)試成績(jī)比較　分

3　討　論

19世紀(jì)70年代美國(guó)哈佛大學(xué)蘭德?tīng)柺讋?chuàng)CBL教學(xué)模式，教師在課堂教學(xué)中通過(guò)典型案例，引導(dǎo)學(xué)生逐步深入對(duì)案例展開(kāi)分析與討論，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)尋找該案例所涉及具體問(wèn)題的解決策略與方法，并選擇最佳解決方案[1]。PBL教學(xué)模式由Barrows于1969年創(chuàng)立，提倡以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合，最大限度激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自主能動(dòng)性[2]。PBL和CBL兩種教學(xué)模式都是以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，目的是為了培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。但在臨床教學(xué)中，單純的PBL教學(xué)可能只是專注于一些疾病具體問(wèn)題的解決，而忽略了對(duì)這種疾病的全面系統(tǒng)的了解；同樣，CBL教學(xué)僅僅局限于某些病例的學(xué)習(xí)，缺乏各個(gè)學(xué)科知識(shí)之間全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。也就是說(shuō)，由于PBL和CBL的側(cè)重點(diǎn)不同，其局限性難以避免。聯(lián)合采用PBL和CBL教學(xué)模式，可有效克服PBL與CBL兩種教學(xué)模式各自的局限性，使兩者互為補(bǔ)充，形成以案例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，學(xué)生自主學(xué)習(xí)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的一種全新的教學(xué)模式[3-4]。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果[5-7]。

普外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，也是臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)的重點(diǎn)科目。因此，如何提高普外科臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。為順應(yīng)教學(xué)改革的發(fā)展趨勢(shì)，不斷提高我院醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，我科在2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制學(xué)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，探討其教學(xué)效果。結(jié)果顯示，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的觀察組雖然理論測(cè)試題成績(jī)與采用LBL傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床病例分析題的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，總分也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式能夠顯著提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

我們的體會(huì)：（1）采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，可提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生口語(yǔ)表達(dá)、人際溝通與臨床思維能力，增強(qiáng)分析和解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的能力；（2）采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，學(xué)生之間可以相互促進(jìn)、互通有無(wú)，達(dá)到共同提高的目的；同時(shí)也提高了教師的教學(xué)能力和其他綜合素質(zhì)，教師不但要有過(guò)硬的專業(yè)水平，還要有善于組織與溝通以及解決實(shí)際問(wèn)題等綜合能力，因此，這種教學(xué)模式真正實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)目標(biāo)；（3）學(xué)生通過(guò)這種理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式，收獲了以往傳統(tǒng)教學(xué)模式無(wú)法獲得的自信心與成就感，使他們能夠更加自覺(jué)地把更多的時(shí)間與精力投入到學(xué)習(xí)和鉆研醫(yī)學(xué)知識(shí)中去，為今后從事臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship［J］.J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[2]Hoffman K，Hosokawa M，Blake R Jr，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81（7）：617-625.

[3]Nieman LZ，Cheng L，F(xiàn)oxhall LE.Teaching first-year medical students to apply evidence-based practices to patient care［J］.Fam Med，2009，41（5）：332-336.

[4]Davis S.What is PBL and what is case-based learning and how do they differ［J］.Md Med，2012，13（1）：19-20.

[5]黎春暉，馮燕，蔣俊強(qiáng)，等.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在口腔黏膜病臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（19）：2716-2717.

[6]底煜，劉鶴南，柴廣睿，等.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在眼科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐探討［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（16）128-129.

[7]郭貴龍，胡孝渠，張?bào)泸?CBL與PBL教學(xué)模式在腫瘤外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2010（6）：630-632.