盧昆

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004）

神經(jīng)外科重癥行氣管切開患者護理過程復(fù)雜，護理難度較大，如何做好這類患者的護理一直以來都是神經(jīng)外科臨床護理中的難點［1-2］。品管圈也稱質(zhì)量控制圈，主要是將工作性質(zhì)相同或者相近的人組成一個整體活動團隊，通過整個團隊集思廣益，結(jié)合科學的統(tǒng)計方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法［3-4］。本研究探討品管圈活動用于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)氣道護理的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至12月我科住院的重癥行氣管切開術(shù)未開展品管圈活動的60例患者設(shè)定為常規(guī)護理組，2016年1月至12月間開展品管圈活動后入住的62例重癥行氣管切開術(shù)患者設(shè)定為品管圈組。品管圈組患者男34例，女28例，平均年齡 （59.6±1.2）歲；患者疾病構(gòu)成，腦外傷20例、腦出血25例，腦腫瘤17例；常規(guī)護理組男32例，女28例，平均年齡（60.6±1.4） 歲，患者疾病構(gòu)成，腦外傷22例、腦出血20例，腦腫瘤18例。2組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成上均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） ，具有可比性。 患者家屬均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理組：對患者進行常規(guī)氣道護理，包括吸痰護理、口腔護理、濕化氣道以及氣管插管處保護套固定，嚴格執(zhí)行無菌操作護理流程。

1.2.2 品管圈護理組： （1） 成立品管圈，品管圈組首先由1名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師以及6名護士組成，由護士長擔任組長，由1名高年級的主管護師擔任輔導(dǎo)員。組長職能為統(tǒng)籌安排全組的統(tǒng)一工作，輔導(dǎo)員職能為對品管圈組的質(zhì)量控制負責。 （2） 現(xiàn)狀以及原因，2015年1月至12月我科住院的重癥行氣管切開術(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)25例 （41.67%） 。利用自制問卷 （問卷信度為0.956，效度為0.912） 對全科40名護士進行重癥患者氣管切開術(shù)氣道護理相關(guān)知識調(diào)查，問卷總共設(shè)置50道相關(guān)問題，發(fā)放40份問卷，回收40份問卷，問卷回收率100.00%，回答正確率65.00%，回答錯誤的主要知識點集中在如何進行有效排痰、如何正確進行氣道濕化以及如何判斷導(dǎo)管是否發(fā)生堵塞。同時對全科護理人員的氣管切開護理現(xiàn)狀進行相應(yīng)調(diào)查，現(xiàn)場對于相關(guān)護士操作進行抽樣。調(diào)查顯示，護士在相關(guān)整體操作流程的掌握率上，氣管切開傷口護理67.50%，規(guī)范化排痰操作72.50%，正確氣道濕化操作55.00%，無菌意識正確率60.00%。同時進一步查閱相關(guān)的流程指引，查閱整個科室在氣管切開術(shù)氣道護理上的相關(guān)操作流程，將所有調(diào)查得來的資料在列出的魚骨圖上進行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在氣管切開術(shù)氣道護理上的相關(guān)操作流程上存在19條不足，包括①護士方面：缺乏理論知識、吸痰過度、巡查不及時、有效吸痰不足、操作中疏忽觀察； ②患者方面：呼吸道分泌物增多不能自主排痰；③機制方面：缺乏防堵管機制、缺乏監(jiān)督機制、缺乏培訓(xùn)機制；④器物：室內(nèi)濕化器、濕化設(shè)施不足；⑤方法：防堵管流程欠缺，培訓(xùn)資料不足，氣道濕化指引不足、不規(guī)范；⑥環(huán)境：室內(nèi)濕度不同、人流大，感染概率大、通風時間長。對這19條進行深入分析并結(jié)合未實行品管圈前發(fā)生的不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)影響氣道切開護理的主要原因為操作中疏忽觀察、無菌意識不足、氣道濕化不規(guī)范、防止氣道堵管的流程指引不足等；最根本原因為護理管理機制落后。 （3） 設(shè)定目標，根據(jù)品管圈的相關(guān)公式計算出目標值，目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點） =25%-（25%×80%×60%）=13%。 （4） 對策制定與實施，①成立氣道護理專業(yè)委員會，委員會成員為高年級主管護師及以上職稱的護理人員組成，根據(jù)科室的實際情況制定符合實際的氣道護理規(guī)范流程，然后將相關(guān)的規(guī)范護理流程制定成護理手冊，用該護理手冊對科室內(nèi)的低年資護士進行相關(guān)培訓(xùn)，同時設(shè)定考核小組，定期對科內(nèi)護士進行理論及實際操作考核。②健全床頭手把手教學操作機制，形成以“高年資”護理人員床頭手把手帶教“低年資”護理人員的“一帶一教”特色，教學重點在于針對發(fā)現(xiàn)的不足，加強氣管切開護理，特別是在氣管切開患者中護理細節(jié) （如何在操作中不遺漏細節(jié)，如何通過細節(jié)觀察去判斷操作合理性） 。在床頭教學的同時特別注意向被培訓(xùn)的護士強調(diào)在整個護理過程中無菌操作的重要性，不斷強化實際操作護理人員的手衛(wèi)生觀念，確保在整個護理過程中做到規(guī)范無菌化。于此同時針對不同呼吸機，請相關(guān)廠家技術(shù)人員對呼吸機操作中的注意事項進行宣講，確保一線護理人員能夠完全掌握不同種類呼吸機的具體操作流程以及相關(guān)注意事項。不斷強調(diào)規(guī)范化氣道濕化護理步驟，確保通過床頭這種一對一的護理操作培訓(xùn)，進一步規(guī)范氣道濕化護理。由氣道護理專業(yè)委員會人員制定《防止氣道堵管流程指引》，在該流程指引中明確有效防止氣道堵管措施，并且要求相關(guān)人員嚴格按照相關(guān)操作流程執(zhí)行。③對于其他細節(jié)進行優(yōu)化處理，嚴格控制進入探視患者家屬數(shù)目，所有病房都設(shè)置溫濕度計，將病房內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在55%～65%；將開窗通風時間設(shè)定為早中晚各20 min。同時在氣道濕化處理上全部改成微量泵泵入；針對不同濃度痰液設(shè)定了不同的泵入速度（Ⅰ度痰液2 mL/h，Ⅱ度痰液3 mL/h，Ⅲ度痰液為4 mL/h）。將既往常規(guī)泵入0.9%生理鹽水改為0.45%低滲鹽水。④設(shè)立完整監(jiān)督和問題反饋制度，將實際工作、操作以及教學中遇到的問題第一時間反饋給氣道護理專業(yè)委員會，由委員會相關(guān)成員進行頭腦風暴，制定出最佳解決策略。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄2組患者相關(guān)臨床指標 （氣道損傷率、重新置管率、肺炎發(fā)生率、Ⅲ度痰汁形成率以及導(dǎo)管痰痂堵塞率） 以及患者家屬對于護理的滿意度；對實行品管圈模式組護士綜合能力進行評價?；颊邔τ谧o理的滿意度采用自制評分表評價，滿分為100分，＜60分為不合格，60～＜80分為合格，80～＜90分為良，90～100為優(yōu)。護士綜合能力通過自制量表 （信度0.932，效度為0.891） 進行檢測，量表包括專業(yè)價值、創(chuàng)新知識、批判性思維、解決問題能力和團隊合作精神，最高為5分，最低為0分。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標比較

品管圈組氣道損傷率、重新置管率、肺炎發(fā)生率、Ⅲ度痰汁形成率以及導(dǎo)管痰痂堵塞率均小于常規(guī)護理組 （均P＜ 0.05） ，見表1。

表1 2組患者相關(guān)臨床指標比較 ［n （%） ］

2.2 2組患者家屬護理滿意度比較

結(jié)果顯示，患者家屬護理滿意度品管圈組比常規(guī)護理組顯著提高 （P＜ 0.05） ，見表2。

2.3 實行品管圈前后的護士綜合能力比較

結(jié)果顯示，實行品管圈前后護士綜合能力得分分別為 （2.78±0.56） 分、 （4.56±0.34） 分，差異有統(tǒng)計學意義 （t= 6.66，P＜ 0.05） 。實行品管圈護理模式后護士綜合能力得到顯著提升。

表2 2組患者家屬護理滿意度比較 ［n （%） ］

3 討論

神經(jīng)外科重癥行氣管切開患者護理難度大，在護理過程中操作不當不僅可能損傷患者氣管，造成醫(yī)源性肺部感染，部分不當操作甚至會危及患者生命［5-6］。近些年來品管圈不斷應(yīng)用于臨床護理中，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用品管圈后整個氣管切開患者護理的不良反應(yīng)率為9.68%，根據(jù)品管圈相關(guān)公式計算出目標值為13.00%，可以說是超額完成任務(wù)。同時氣道損傷率降低，肺炎發(fā)生率下降。對于氣道切開患者而言，造成需要重新置管的主要原因為Ⅲ度痰汁形成和導(dǎo)管痰痂堵塞情況發(fā)生［7-8］，本研究進行了一系列改良，從而降低了重新置管率。在實行品管圈后，隨著整體護理質(zhì)量的上升，家屬對于護理工作的信任程度增加，提高了護理的滿意度。在整個品管圈的操作過程中，護理人員共同進行頭腦風暴，不斷學習新理論和技術(shù)，也從整體上提高了護理人員的綜合能力。

綜上所述，品管圈活動用于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)氣道護理能顯著提高護理質(zhì)量，提高患者家屬滿意度，提高臨床護理人員的綜合能力，值得臨床推廣。

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