萬玉驍，魏巍，朱俊超

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004； 2. 東北國際醫(yī)院麻醉科，沈陽 110623）

胃腸腫瘤患者常伴有體液缺失等情況，且全麻藥物的血管擴張作用和全麻前的禁食、禁水、腸道準備等均可加重麻醉誘導前患者的血容量不足，在全麻誘導過程中可能出現(xiàn)一過性低血壓。對于高齡尤其是伴有心肺功能疾病的患者，麻醉誘導過程中及誘導后低血壓可能引發(fā)心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停［1-2］。因此，圍術期的容量管理至關重要。不同的容量管理對患者圍術期血流動力學的影響不同［3-5］。等滲膠體液 （羥乙基淀粉130/0.4） 是一種膠體型血漿代用品，能夠有效地增加血容量，改善心輸出量、血容量不足及各器官功能，從而保證患者血流動力學穩(wěn)定。本研究通過比較在全麻誘導期行等滲膠體液 （羥乙基淀粉130/0.4） 和乳酸林格氏液 （林格） 預擴容后患者的血流動力學參數(shù)，探討其對老年消化道腫瘤行根治手術患者術中體循環(huán)代謝的影響，為臨床實踐提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇老年消化道腫瘤患者共40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～75歲，Mallampati分級1～2級。采用數(shù)字隨機法平均分為2組，每組20名患者，分別標記為羥乙基淀粉130/0.4組 （V組） 和乳酸林格氏液組（R組） 。排除標準：高血壓??；內(nèi)科疾病合并嚴重心肺肝腎等重要臟器功能損害；血液系統(tǒng)疾病及凝血功能檢查異常；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；術前血液稀釋至紅細胞壓積＜30%和（或）術前貧血，血紅蛋白＜100 g/L；羥乙基淀粉過敏。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備：術前禁食＞12 h，禁飲＞4 h。進入手術室后采用Philip多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度等；應用無創(chuàng)心排血量監(jiān)測儀（Vigileo/Flotrac，美國愛德華生命科學有限公司） 連續(xù)監(jiān)測心功能和血流動力學指標。建立靜脈通路，給予長托寧 （成都力思特公司） 0.01 mg/kg。完成上述操作后，囑患者靜息5 min，然后開始進行擴容。

1.2.2 擴容及麻醉方法：2組患者均采用快速靜滴進行擴容 （滴速10～15 mL/min） 。V組患者給予等滲羥乙基淀粉溶液 （萬汶，美國費森尤斯公司） 7 mL/kg；R組患者給予乳酸林格氏液 （林格，中國大冢制藥有限公司） 7 mL/kg。完成預擴容后，行常規(guī)全麻誘導，靜脈推注舒芬太尼 （中國人福公司） 0.3 μg/kg的同時給予面罩吸氧，隨后靜脈推注依托咪酯 （江蘇恩華制藥有限公司） 0.3 mg/kg。待患者入睡后，靜脈推注愛可松 （美國默沙東公司） 0.9 mg/kg，并給予面罩輔助通氣。待誘導完成3 min后，于可視喉鏡下行經(jīng)口氣管插管，給予機械正壓通氣，插管過程中保證為同一操作者一次成功，每次插管時間＜15 s。待插管成功后，連接麻醉機，吸入1.5%七氟醚，同時持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼，間斷給予順苯 （江蘇恒瑞制藥有限公司） ，維持etCO2在35～45 mmHg之間。

1.2.3 監(jiān)測指標及觀察時點：術中持續(xù)監(jiān)測收縮壓 （systolic blood pressure，SBP） 、舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP） 、心率 （heart rate，HR） 、心輸出量 （cardiac output，CO） 、心指數(shù) （cardiac index，CI） 、每搏指數(shù) （stroke volume index，SVI） 、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） 、外周血管阻力指數(shù)（system vascular resistance index，SVRI） 。選擇輸液前（基礎值，T0） 、輸液后 （T1） 、誘導完成后即刻 （T2） 、誘導完成后3 min （T3） 、氣管插管完成后即刻 （T4）和5 min （T5） 、10 min （T6） 作為觀察點，并記錄上述指標。此外，在氣管插管完成后10 min監(jiān)測每搏量變異度 （stroke volume variation，SVV） ，并指導術中輸液速度及入液量，維持患者SVV值＜13%。記錄術程中總尿量。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以x-±s表示，誘導期各時點指標的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；術中總輸液量及尿量的比較采用獨立樣本t檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般情況比較

2組患者性別比例、平均年齡、平均身高及平均體質量無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） 。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 （n = 20，x-±s）Tab.1 Baseline characteristics of the selected patients for the two groups （n = 20，x-±s）

2.2 2組患者SBP、HR、CO、CI、SVI、CVP、SVRI值比較

比較2組患者的SBP值，T0時基礎值無統(tǒng)計學差異；T3、T5及T6時2組患者的SBP均呈下降趨勢，且R組下降更顯著，有統(tǒng)計學差異 （P＜ 0.01） ；T4時均有所上升，且V組升高趨勢更顯著 （P＜ 0.05） ，見圖1。

圖1 2組患者麻醉誘導期各時間點SBP比較Fig.1 Comparison of SBP measured at 7 time points between the R and V groups

比較2組患者的DBP值，T0時基礎值無統(tǒng)計學差異，T3時均呈下降趨勢，T4時明顯回升，隨后在T5、T6時逐漸下降，且R組各時間點變化均較V組顯著，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） 。見圖2。

圖2 2組患者麻醉誘導期各時間點DBP值比較Fig.2 Comparison of DBP measured at 7 time points between the R and V groups

比較2組HR值，各時點變化趨勢均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） 。2組CI的變化趨勢與SBP、DBP相同，但T3、T5、T6時2組間有統(tǒng)計學差異 （P＜ 0.05），見圖3A。2組患者CO的變化趨勢與CI一致，且T3、T4、T5、T6時2組間有統(tǒng)計學差異 （P＜ 0.05） ，見圖3B。

比較2組患者的CVP值，T1、T2、T4時差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） ，見圖4。

圖3 2組患者麻醉誘導期各時間點CI值與CO值比較Fig.3 Comparison of CI and CO measured at 7 time points between the R and V groups

圖4 2組患者麻醉誘導期各時間點CVP比較Fig.4 Comparison of CVP measured at 7 time points between the R and V groups

比較2組患者SVI值，T3、T4、T5時有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05） ，見圖5A；T4、T5、T6時2組SVRI值出現(xiàn)統(tǒng)計學差異 （P＜ 0.05） ，見圖5B。

2.3 2組患者術中輸液量、尿量和失血量的比較

如表2所示，V組術中總輸液量和總尿量均顯著低于R組 （P＜ 0.01） ，2組失血量、單位輸液量差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05） 。

3 討論

圖5 2組患者麻醉誘導期各時間點SVI、SVRI值比較Fig.5 Comparison of SVI and SVRI measured at 7 time points between the R and V groups

表2 2組患者術中輸液量、尿量和失血量的比較 （n = 20，x-±s ）Tab.2 Comparison of total infusion volume，total urine output，and infusion volume within the units of weight and time between the R and V groups （n = 20，x-±s ）

誘導期低血壓是全麻手術中常見的麻醉并發(fā)癥。為有效預防和治療圍術期低血壓，常在術前給予適當補充晶體或膠體液，以提高循環(huán)前負荷，糾正術前低血容量，必要時給予血管活性藥物，以準確估計麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響。麻醉誘導期行高容量液體填充可以有效維持麻醉中血流動力學的穩(wěn)定，保證組織的良好灌注，是臨床上一項重要的麻醉技術和血液保護手段。羥乙基淀粉 （130/0.4）是臨床上較普遍應用的一種相對理想安全的人工膠體溶液，能夠快速有效地增加患者血容量，提高血漿滲透壓，作用維持時間長達4 h，具有擴容效果明顯及對患者的血糖、肝腎功能、凝血功能影響較小等優(yōu)點［6-8］。

臨床上，由于不能精確判斷患者的血容量和補液情況，因此圍術期液體治療常會出現(xiàn)過量和不足的情況［9-10］。近年來，比較推崇圍術期目標導向補液治療，即以血流動力學指標 （如每搏量） 為目標，通過液體負荷維持圍術期每搏量最大化的方案，具有輸液個體化的特點，目的是使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供。本研究采用了目標導向補液療法指導麻醉誘導期補液。SVV是Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測術中患者循環(huán)狀態(tài)的一項重要指標，其基本原理是監(jiān)測心肺交互作用，并融合循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸運動對血流動力學的影響，對患者的血容量狀態(tài)進行全面、準確的評價。SVV的敏感性與特異性較高，SVV的閾值是13%，當SVV＜13%時，液體治療不會引起CO的明顯變化；當SVV＞13%時，液體治療可使CO增加。ISOSU等［11］指出，應用SVV指導術中輸液與單憑麻醉醫(yī)生經(jīng)驗所實施的輸液相比，術中必需輸液量明顯減少，從而明顯降低了組織水腫、肺水腫和心力衰竭等循環(huán)過負荷的危害。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者在麻醉誘導期的各監(jiān)測時點 （特別是T3、T5、T6） 總體的變化趨勢趨于一致，但波動程度存在明顯差異。其中R （林格） 組患者的BP、CI、CO、SVI、SVRI等波動趨勢較V組程度更顯著，即在誘導期血流動力學的波動幅度較大，穩(wěn)定性較差。

本研究中，在插管后10 min即采用SVV指導術中輸液，并始終保持SVV＜13%。本研究選取的對象均為胃腸手術患者，且術前未行液體丟失量補充而直接進行預擴容，因此2組患者的平均動脈壓和CVP基礎值均低于正常值的下限。

本研究結果顯示，通過SVV指導術中補液，V組術中總輸液量、總尿量較R組都顯著減少，提示術中患者的血流動力學更穩(wěn)定，以較少的循環(huán)代謝量滿足手術過程中的循環(huán)需求量。因此，全麻誘導前預擴容對穩(wěn)定誘導期血流動力學有積極作用，也可對手術過程中超容量負荷輸液有一定的預防作用。另外，本研究也進一步驗證了SVV對術中“最佳容量”輸液指導的有效性。相對于乳酸林格氏液，等滲羥乙基淀粉溶液對全麻誘導期血流動力學的穩(wěn)定效果更顯著，可在較小的劑量下取得更好的效果。此外，應用SVV指導術中液體容量負荷，等滲羥乙基淀粉溶液可在保證必需輸液量的前提下，顯著減少術中循環(huán)代謝入液量，降低容量超負荷的風險。

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