王迪，趙玫

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110004）

急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS） 是一組由于心肌急性缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （coronary heart disease，CHD） 的重要組成部分。血清胱抑素C （cystatin-C，Cys-C） 是一種小分子非糖基化蛋白質(zhì)，含有122個氨基酸，同時也是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與了許多心血管疾病的病理生理過程，其在血清中的水平與CHD預(yù)后存在相關(guān)性［1-5］，更有研究［6］表明Cys-C對于易損板塊的破裂風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測性。目前，對于Cys-C診斷ACS的臨床應(yīng)用尚未得到普遍推廣，其中確切的病理生理機(jī)制尚待商榷，本研究收集183例CHD患者的臨床資料，探討Cys-C、尿酸 （uric acid，UA） 、左心室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF） 水平與ACS發(fā)生之間的相關(guān)性，旨在進(jìn)一步明確Cys-C對于ACS的診斷及預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年10月至2015年1月于我院心內(nèi)科住院，且經(jīng)冠脈造影確診的CHD 患者183例，排除肝功能不全、瓣膜性心臟病、惡性腫瘤、肺心病、結(jié)締組織病及感染性疾病的患者。根據(jù)是否發(fā)生ACS將患者分為2組：ACS組和非ACS組。183例CHD患者中有112例 （61.2%） 發(fā)生了ACS，2組患者年齡 、性別、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、甘油三酯、糖尿病患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） ，2組膽固醇、肌酐等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜ 0.05） 。見表1。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢驗(yàn)：CHD患者確診后檢測腎功能、血常規(guī)、腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ、心肌酶譜，第2天清晨空腹12 h后進(jìn)行肝功能、血脂系列等常規(guī)檢查，所有檢測均由我院檢驗(yàn)科完成。并采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率 （estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

表1 ACS組與非ACS組間一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of the general clinical data between ACS group and non-ACS group

1.2.2 超聲檢查：采用Phillips公司IE-33 彩色多普勒毫升診斷儀，探頭為S5-1，常規(guī)測量LVEF、E/A、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑，檢查均由專職心臟超聲醫(yī)師操作，連續(xù)測量3次后取得平均值。

1.2.3 冠狀動脈造影：采用島津1200-DSA機(jī)冠狀動脈造影，采用Judkins法常規(guī)多部位造影，所有患者入院后急診或擇期完善冠狀動脈造影檢查，分別記錄冠狀動脈病變部位，包括左主干、前降支、回旋支以及右冠狀動脈的狹窄程度。檢查由我院2名心內(nèi)科有介入資質(zhì)的醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。將2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床指標(biāo)采用多因素logistic回歸分析，計(jì)算各個統(tǒng)計(jì)量的比值比 （odd ratio，OR） 及95%可信區(qū)間 （confidence interval，CI） 。應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析評估ACS組患者Cys-C與LVEF、UA之間的相關(guān)性。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件繪制受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線并計(jì)算曲線下面積 （area under the curve，AUC） 。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，ACS組患者的eGFR （OR=0.979，95%CI： 0.963～0.995，P= 0.01） 、LVEF （OR=0.903，95%CI：0.848～0.962，P= 0.012） 指標(biāo)較非ACS組患者低，而Cys-C （OR=3.957，95%CI：1.239～12.643，P= 0.02） 、UA （OR=1.010，95%CI：1.005～1.016，P= 0.012） 指標(biāo)較非ACS組高，見表2。ACS組患者Cys-C水平與UA正相關(guān) （r= 0.22，P＜ 0.01） ，與LVEF負(fù)相關(guān) （r= -0.481，P＜ 0.01） 。預(yù)測CHD患者ACS發(fā)生的 ROC 曲線顯示，血清Cys-C的ROC曲線下面積為0.710 （P＜ 0.01，95%CI：0.635～0.784） ，血UA的ROC曲 線 下 面 積 為0.736 （P＜ 0.01，95%CI：0.665～0.808） ，見圖1。

表2 ACS危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析Tab.2 Multifactor logistic regression analysis of ACS risk factors

圖1 Cys-C、UA評估ACS發(fā)生的ROC 曲線Fig.1 Cys-C and UA evaluated the ROC curve of ACS

3 討論

近年來研究［7-8］表明Cys-C與ACS、急性心功能失代償［9］均存在一定關(guān)系。在對ACS人群的隨訪研究［10］中發(fā)現(xiàn)，高水平的血清Cys-C與死亡率和急性心肌梗死發(fā)生率存在明顯的相關(guān)性，并參與血管壁的重構(gòu)過程［11］，從而提出臨床單純檢測Cys-C水平對于ACS分層有較高的臨床價(jià)值。UA作為Gensini的評分標(biāo)準(zhǔn)，用以評價(jià)冠狀動脈狹窄程度，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床以及科研。

臨床治療新靶點(diǎn)研究［12］表明CHD合并慢性腎功能不全的患者高達(dá)31%，本研究結(jié)果顯示，腎臟代謝產(chǎn)物中的UA及Cys-C水平升高均是ACS診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究［13］表明Cys-C與腫瘤轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)吸收、蛋白質(zhì)代謝甚至炎癥調(diào)控存在一定的關(guān)系，而冠狀動脈疾病的發(fā)展與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、白細(xì)胞和血小板活化、自由基和感染［14］等因素相關(guān)，這些因素相互影響，進(jìn)而引發(fā)血管壁炎癥與動脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示，Cys-C與ACS發(fā)病關(guān)系密切，且與UA呈顯著正相關(guān)，與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，提示Cys-C極有可能成為ACS診斷及預(yù)后有顯著臨床意義的指標(biāo)之一，與以往研究結(jié)果一致。

綜上所述，UA和血清Cys-C水平與ACS發(fā)病關(guān)系密切。目前 Cys-C在臨床診斷CHD的價(jià)值尚未推廣，本研究樣本數(shù)量較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本分析來確認(rèn)UA和血清Cys-C水平對于CHD患者ACS發(fā)病的預(yù)測價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 李妍，曾歐，李琳，等.冠心病患者血清CysC、Lp-PLA2、MMP-9、PAI-1水平變化及臨床意義［J］.山東醫(yī)藥，2016，59 （33） ：5-7. DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.002.

［2］ XIE Q，WANG FR，LIU YX，et al. Cystatin C and asymptomatic coronary artery disease in patients with metabolic syndrome and normal glomerular filtration rate ［J］.Cardiovas Diabetol，2012，11：108. DOI：10.1186/1475-2840-11-108.

［3］ MENG L，YANG Y，QI LT，et al. Elevated serum cystatin C is an independent predictor of cardiovascular events in people with relatively normal renal cunction ［J］. J Nephrol，2012，25 （3） ：426-430. DOI：10.5301/jn.5000020.

［4］ SAI E，SHIMADA K，MIYAUCHI K. Increased cystatin C levels as a risk factor of cardiovascular events in patients with preserved esti-mated glomerular filtration rate after elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents ［J］.Heart Vessels，2016，31：694-701. DOI：10.1007/s00380-015-0674-0.

［5］ ZHAO R，MMED，LI Y，et al. Serum cystatin C and the risk of coronary heart disease in ethnic chinese patients with normal renal function ［J］.Lab Med，2015，47 （1） ：13-19. DOI：10.1093/labmed/lmv004.

［6］ WEN YF，XIA D，WANG YC. Cystatin C is associated with plaque phenotype and plaque burden ［J］. Kidney Blood Pressure Res，2016，41：197-207. DOI：10.1159/000443422.

［7］ 謝蒂立，程標(biāo)，盛勇，等.急性冠脈綜合征患者血清胱抑素C與高敏C反應(yīng)蛋白水平變化及意義［J］.山東醫(yī)藥，2015，55 （47） ：17-19.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.006.

［8］ GEVORGYAN MM，GONCHAROVA NV，RUSSKIKH GS，et al.Cystatin C as a marker of progressing cardiovascular events during coronary heart disease ［J］.Bulletin Experimental Biol Med，2017，162（10） ：421-424. DOI：10.1007/s10517-017-3630-4.

［9］ INAZUMI H，KOYAMA K，TANADA Y，et al. Prognositic significance of changes in cystatin C during treatment of acute cardiac decompensation ［J］. J Cardiol，2016，67：98-103. DOI：10.1016/j.jjcc.2015.04.014.

［10］ JERNBERG T，LINDAHL B，JAMES S，et al.Cystatin C a novel predictor of outcome in suspected or confirmed non-ST-elevation acute coronary syndrome ［J］. Circulation，2004，110：2342-2348. DOI：10.1161/01.CIR.0000145166.44942.E0.

［11］ 徐海燕，陳雨，蒙濤 等. 胱抑素C和N末端B型利鈉肽原評估非ST段抬高型急性冠脈綜合征預(yù)后的價(jià)值［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，25 （1） ：88-93. DOI：10.3969/j.issn.1008-0074.2016.01.25.

［12］ SHEPHERD J，KASTELEIN JJP，BITTNER V，et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease ［J］. J Am Coll Cardiol，2008，51 （15） ：1448-1454. DOI：10.1016/j.jacc.2007.11.072.

［13］ DOEHNER W，SCHOENE N，RAUCHHAUS M，et al. Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure：results from 2 placebo-controlled studies ［J］. Circulation，2002，105：2619-2624. DOI：1-.1161/01.CIR.0000017502.58595.ED.

［14］ RODRIGUES TC，MAAHS DM，JOHNSON RJ，et al. Serum uric acid predicts progression of subclinical coronary atherosclerosis in individuals without renal disease ［J］. Diabetes Care，2010，33 （11） ：2471-2473. DOI：10.2337/dc10-1007.