洪勁超　丘仿松　鄭軍　謝遠(yuǎn)鴻

【摘要】 目的：探討游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ǚ派湫韵骂M骨壞死術(shù)后缺損的效果。方法：將本院2016年5-12月收住的64例放射性下頜骨壞死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，觀察組患者給予游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ㄊ中g(shù)，將兩組的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察患者咬合情況、外形恢復(fù)情況、愈合情況以及皮瓣存活情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院隨訪3個(gè)月后，觀察組患者的生命質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ㄊ中g(shù)對(duì)放射性下頜骨壞死患者有著極其重要的意義，可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量，具有實(shí)用價(jià)值，可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 游離腓骨（肌）皮瓣重建手術(shù)； 放射性下頜骨壞死

Clinical Effect Study of Free Fibula （Musculocutaneous） Flap on Reconstruction of Defects after Radiation-induced Osteonecrosis of Mandible/HONG Jinchao，QIU Fangsong，ZHENG Jun，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of free fibula （musculocutaneous） flap on reconstruction of postoperative defects after radiation-induced osteonecrosis of mandible.Method：From May 2016 to December 2016，64 patients with radiation osteonecrosis of mandible were selected，according to the random digital table method，they divided into control group and observation group，32 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine medicine，and the patients in the observation group were treated with free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction，the therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed.Result：After treatment，the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the occlusal，shape recovery，healing and flap survival of the patients were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 3 months follow-up，the scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction is very important for radioactive mandibular necrosis，it can reduce the incidence of complications and improve the quality of life of patients，it has practical value and can be widely applied in clinic.

【Key words】 Free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction； Radiochemic mandibular necrosis

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.001

放射性下頜骨壞死是指患者由于放射線造成患者細(xì)胞的活性降低，血管的密度降低而出現(xiàn)下頜骨面的外露長(zhǎng)期溢膿的現(xiàn)象[1]。放射性下頜骨壞死是鼻咽癌患者經(jīng)長(zhǎng)期放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥。若不及時(shí)治療則會(huì)造成患者出現(xiàn)大塊骨骼壞死、患者咬肌紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者和家屬帶來(lái)嚴(yán)重傷害[2]。目前此病還沒(méi)有及時(shí)有效的治療方法，一般采用藥物療法，雖然能有效緩解患者的病痛、糾正患者的口腔問(wèn)題，但無(wú)法對(duì)患者病灶進(jìn)行根除，易出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)[3]。游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ㄊ中g(shù)可以有效的修復(fù)患者壞死的組織，使患者下頜骨功能得到恢復(fù)。本文主要探討游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ǚ派湫韵骂M骨壞死術(shù)后缺損的臨床效果研究，并取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5-12月在本院住院醫(yī)治的64例放射性下頜骨壞死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流無(wú)障礙積極配合治療的患者；被診斷為下頜骨壞死并排除原發(fā)性腫瘤的患者；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；具有完整資料可以追蹤隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：化膿性頜骨骨髓炎患者；年老體弱以及口底惡性腫瘤的患者；下頜骨嚴(yán)重感染或放射性骨髓炎傷口流膿不能及時(shí)有效控制的患者；有全身疾病，或者心、肺、肝、腎功能不全的患者；無(wú)法進(jìn)行全麻手術(shù)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各32例。所有患者自愿簽署知情同意書，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)藥物治療。給予患者高壓氧和抗菌藥物的治療，局部組織用低濃度的氧化氫溶液進(jìn)行沖洗。若患者疼痛劇烈，給予一定的鎮(zhèn)定止痛藥物，7 d為一療程，為期3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 給予患者游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ㄊ中g(shù)治療。手術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行抗生素藥物的注射。（1）醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前對(duì)患者的心臟、腎臟、肺功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者下頜骨受損情況進(jìn)行檢查，并將患者口腔清理干凈。告知患者以及其家屬手術(shù)的方法、目的及術(shù)后的注意事項(xiàng)，向患者多次確認(rèn)是否有消毒劑，敷料，膠布等醫(yī)用物品的過(guò)敏史。準(zhǔn)備好手術(shù)過(guò)程中的各項(xiàng)器械，從而縮短手術(shù)時(shí)間減少患者傷口暴露時(shí)間。最后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的操作制度和無(wú)菌制度。（2）醫(yī)務(wù)人員在患者背部下方墊一靠墊，囑咐患者采取仰臥位，頭向一側(cè)偏，患者大腿位于內(nèi)收位，膝部以下向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，并給予患者經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，插管時(shí)用紗布將患者咽部填滿，有利于吸收患者手術(shù)過(guò)程中的分泌物[4]。（3）用探測(cè)儀將患者下肢血管位置進(jìn)行探測(cè)標(biāo)記后，根據(jù)手術(shù)所需皮瓣的大小和形狀進(jìn)行標(biāo)記，并從腓骨肌皮瓣后方切開(kāi)，將腓骨肌的筋膜層分開(kāi)后沿著動(dòng)脈解剖切斷比目魚肌后，向下將屈長(zhǎng)肌分離。隨后將腓骨肌皮瓣的外側(cè)緣切開(kāi)，將患者的腓骨長(zhǎng)肌和腓淺神經(jīng)分離[5]。（4）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者腓骨的形狀把腓骨前嵴作為下頜骨的牙槽嵴，使其外側(cè)朝向患者的口腔側(cè)，內(nèi)側(cè)和前側(cè)向外，隨后根據(jù)患者下頜骨的形態(tài)將患腓骨折4段后進(jìn)行塑形移植。（5）根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的骨瓣，截取患者8 cm左右的腓腸肌進(jìn)行患者口腔內(nèi)無(wú)效腔的修補(bǔ)，選取屈長(zhǎng)肌中部作為肌瓣，下部作為咬肌的起始段[6]。（6）最后將皮瓣與患者口腔內(nèi)原有的黏膜進(jìn)行縫合，將腓腸肌外緣于患者下牙槽神經(jīng)末端先解封和，再根據(jù)患者傷口的大小放置2根負(fù)壓引流管，將滲出物引流。（7）手術(shù)結(jié)束后3 d以內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)控，觀察傷口的出血情況，張力以及是否有水泡的發(fā)生，隨時(shí)保持引流管的通暢性，引流管需放置72 h。（8）手術(shù)室溫度應(yīng)嚴(yán)格控制在25 ℃，保持空氣的濕潤(rùn)。（9）手術(shù)結(jié)束后7～10 d給予患者鼻飼，從而維持患者營(yíng)養(yǎng)的需求，并且對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量以及傷口的愈合情況、咬合情況、外形恢復(fù)情況以及皮瓣存活情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括（1）生活質(zhì)量：兩組患者出院后，隨訪3個(gè)月，以口腔健康影響程度量表（OHIP-14中文版）作為依據(jù)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[7]，生活質(zhì)量包括軀體功能100分，得分越高身體狀況越好；心理功能，總分越高，心理功能越差；社會(huì)功能，總分最高為126分，最低分為18分，總分越高，社會(huì)功能越好。（2）患者的傷口愈合情況：傷口明顯愈合，且沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)和瘢痕者為好；傷口初步愈合，少數(shù)出現(xiàn)不良反應(yīng)和瘢痕者為一般；傷口愈合不明顯，且出現(xiàn)不良反應(yīng)和瘢痕者為差。咬合情況：咬合完全到位者為好，咬合基本到位者為一般，咬合不到位者為差。外形恢復(fù)情況：觀察患者手術(shù)部位沒(méi)留有瘢痕，且外形沒(méi)管者為好；手術(shù)部位沒(méi)留有瘢痕，但外形有管者為一般；手術(shù)部位留有瘢痕，且外形有管者為差。皮瓣存活情況：觀察患者移植皮瓣完全沒(méi)有出現(xiàn)壞死現(xiàn)象者為好，略微出現(xiàn)壞死現(xiàn)象者為一般，出現(xiàn)壞死現(xiàn)象者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPASS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 對(duì)照組：男20例，女12例，年齡28～63歲，平均（45.1±1.7）歲；升部壞死患者9例，升部和體部壞死患者5例，頦部壞死6例，體部和頦部壞死5例，升部、體部、頦部壞死者7例；病程7個(gè)月～3年，平均（1.4±0.7）年；放療時(shí)間5個(gè)月～2.8年，平均（1.3±0.8）年；放射劑量62～78 Gy，平均（70.0±1.3）Gy。觀察組：男19例，女13例，年齡27～65歲，平均壞死（46.3±1.6）歲；升部壞死患者10例，升部和體部患者6例，頦部壞死5例，體部和頦部壞死6例，升部、體部、頦部壞死者5例；病程7個(gè)月～3年，平均（1.5±0.3）年；

放療時(shí)間5個(gè)月～2.9年，平均（1.2±0.7）年；放射劑量60～79 Gy，平均（70.1±1.4）Gy。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.267，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 觀察組患者隨訪3個(gè)月的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均治療前，且均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的傷口愈合、咬合、外形恢復(fù)、皮瓣存活情況比較 治療后，觀察患者咬合情況、外形恢復(fù)情況、愈合情況以及皮瓣存活情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

放射性下頜骨壞死是指患者長(zhǎng)期受到超過(guò)60 Gy放射線照射時(shí)，下頜骨的血管出現(xiàn)腫脹，內(nèi)膜增厚造成管腔狹窄，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致患者下頜骨骨質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)壞死從而表現(xiàn)出低細(xì)胞、低血管、低氧的現(xiàn)象[8-10]。下頜骨壞死患者早期易出現(xiàn)下頜骨疼痛潰瘍，牙槽外突，下頜骨的骨面向外露出呈灰白色，導(dǎo)致患者口腔頜面部軟組織出現(xiàn)感染和壞死。由于放射性下頜骨患者病程時(shí)間長(zhǎng)，患者常出現(xiàn)消瘦和貧血[11]。若不及時(shí)治療則造成患者因唾液分泌過(guò)多出現(xiàn)繼發(fā)性的牙源感染，造成患者傷口無(wú)法愈合，出現(xiàn)組織潰爛從而影響患者的咀嚼功能[12]。

放射性下頜骨壞死主要表現(xiàn)為下頜骨的變形和壞死，患者下頜骨受到長(zhǎng)期照射時(shí)，小動(dòng)脈的內(nèi)膜彈性變小，肌層出現(xiàn)纖維化，導(dǎo)致患者管腔內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞脫落形成血栓從而造成頜骨出現(xiàn)板骨的粗糙，骨細(xì)胞消失，長(zhǎng)此以往，患者出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血等癥狀[13]。因此此病需要早治療。傳統(tǒng)藥物治療雖然能有效控制患者的感染癥狀，但用藥周期較長(zhǎng)，使用藥物較多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥性[14]。游離腓骨（?。┢ぐ曛亟ㄊ中g(shù)通過(guò)對(duì)患者壞死骨組織的切除以及腓骨皮瓣的移植恢復(fù)患者下頜骨的功能，具有防止病變擴(kuò)大，縮短了療程，降低了患者再次復(fù)發(fā)的可能[15]。對(duì)并發(fā)癥的處理，若患者下頜部骨組織出現(xiàn)感染后威脅移植皮瓣的存活，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者下頜外側(cè)部建立引流區(qū)，口用抗生素稀釋液和1%雙氧水交替沖洗后使用抗生素[16-17]。若患者腓骨組織發(fā)生感染，主要原因?yàn)榫植康臒o(wú)效腔過(guò)大，滲出物未能得到完全的引流造成引流液積聚引起感染[18]。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后的加壓包扎，不宜將引流管過(guò)早拔出，及時(shí)對(duì)傷口處進(jìn)行換藥。由于游離腓骨（肌）皮瓣重建手術(shù)具有創(chuàng)傷大、操作時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，會(huì)引起患者口腔內(nèi)的唾液長(zhǎng)時(shí)間積聚，致使患者出現(xiàn)唾液的誤吸[19]?；颊呖谇煌僖簝?nèi)殘留大量的細(xì)菌則易引起患者出現(xiàn)肺炎。因此醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行插管時(shí)應(yīng)將氣囊充足氣以便將患者咽部完全填充，手術(shù)結(jié)束后拔管時(shí)要將患者口腔內(nèi)的分泌物清理干凈，并且要求患者進(jìn)行霧化，鼓勵(lì)患者將痰液咳出，對(duì)于咳痰困難的患者，醫(yī)務(wù)人員可囑咐家屬對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍胸、拍背的操作[20]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的情況給予一定的抗生素和輸液治療。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），觀察生質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組的傷口愈合情況、咬合情況、外形情況以及皮瓣存活情況均好于對(duì)照組（P<0.05）。但需注意的是：（1）醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行腓骨切離禁止用止血帶，避免造成患者出現(xiàn)靜脈的損傷。在對(duì)傷口進(jìn)行縫合之前要取下止血帶觀察有無(wú)出血點(diǎn)[21]。（2）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行腓骨切離時(shí)要保留患者腓骨小頭以及腓骨下端遠(yuǎn)端的1/4，從而保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔皮膚與皮瓣縫合時(shí)，應(yīng)將皮瓣邊緣與深層組織縫合固定。

放射性下頜骨壞死的關(guān)鍵在于預(yù)防。（1）患者在放療前應(yīng)對(duì)牙齒進(jìn)行清潔，保持口腔的衛(wèi)生。（2）放療前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前對(duì)有口腔感染的患者進(jìn)行處理，包括殘根、根尖周炎在內(nèi)的無(wú)法治愈的病牙應(yīng)予以拔除。（3）放療前應(yīng)對(duì)有金屬義齒的患者除去口腔義齒，若患者金屬義齒出現(xiàn)活動(dòng)，則需在放療結(jié)束后一年以后再進(jìn)行金屬義齒的佩戴，防止造成患者黏膜出現(xiàn)破損。若在放療過(guò)程中，患者口腔內(nèi)有潰瘍則應(yīng)給予患者抗生素的治療避免感染。（4）若患者放療結(jié)束后出現(xiàn)牙源性炎癥，必須立即對(duì)患者進(jìn)行拔牙。（5）若患者有牙周炎，應(yīng)在放療前使用含氟牙膏，避免齲齒的發(fā)生。

總之，游離腓骨肌皮瓣重建手術(shù)對(duì)放射性下頜骨壞死患者有著極其重要的意義，具有實(shí)用價(jià)值，可臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-17） （本文編輯：張爽）