楊順杰，米 寧，葉永杰，銀 毅，王志強

（遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療膝關(guān)節(jié)畸形的主要方法之一[1]。對嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度較大，其術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，從而導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)功能缺損，術(shù)后早期假體松動，甚至手術(shù)失敗[2]。在進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，限制假體的活動范圍可提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髁限制性膝關(guān)節(jié)假體（Legacy constrained condyar knee,LCCK）是一種后方穩(wěn)定型假體，能有效地限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻。為探討使用LCCK對初次進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行治療的效果，遂寧市中心醫(yī)院骨科對近期收治的17例（24膝）膝關(guān)節(jié)畸形患者使用LCCK進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年3月至2016年9月期間遂寧市中心醫(yī)院骨科收治的17例（24膝）膝關(guān)節(jié)畸形患者。在這些患者中，有男性患者5例，女性患者12例；其年齡為55～70歲，平均年齡為（65.7±3.2）歲。使用Krackow法對這些患者膝關(guān)節(jié)畸形的程度進行分型。這些患者膝關(guān)節(jié)畸形的程度均為Ⅲ型。這些患者均無進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。這些患者均為初次進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 方法

對這些患者均使用LCCK進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前評估患者的身體狀況，設(shè)計手術(shù)方案。對患者進行各項術(shù)前檢查。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨平臺缺損的程度等設(shè)計手術(shù)方案。所有患者均使用ZIMMER公司生產(chǎn)的NEXGEN型LCCK進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者的手術(shù)均由同一名主任醫(yī)師進行主要操作。具體的手術(shù)方法是：讓患者取仰臥位。在患者膝關(guān)節(jié)前正中做切口。從髕旁內(nèi)側(cè)入路，暴露膝關(guān)節(jié)。切除部分髕上囊、增生的組織及充血腫脹的滑膜。切除部分髕下脂肪墊、內(nèi)側(cè)半月板及外側(cè)半月板。去除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)的骨贅。伸直患者的膝關(guān)節(jié)，小心地將髕骨翻向外側(cè)。然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，充分顯露股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)髁及外側(cè)髁。去除股骨髁邊緣和髁間窩的骨贅，切斷前交叉韌帶和后交叉韌帶。根據(jù)患者關(guān)節(jié)面的具體病損情況進行截骨。采用髓外定位桿對脛骨進行定位、截骨。以脛骨平臺骨質(zhì)相對完好（或解剖結(jié)構(gòu)相對完好）的一側(cè)作為截骨參考，首次截骨的厚度一般為10 mm左右，將脛骨平臺后傾角調(diào)整為5～7°。采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)對股骨進行截骨。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，將其股骨遠(yuǎn)端截骨面調(diào)整為外翻6～7°，外旋3°。對膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者，將其股骨遠(yuǎn)端截骨面調(diào)整為外翻3～5°，外旋3°。協(xié)助患者屈曲膝關(guān)節(jié)，再次清理膝關(guān)節(jié)脛骨平臺后方和股骨后髁間的骨贅及游離體。檢查膝關(guān)節(jié)屈伸間隙的平衡程度。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患者適當(dāng)松解攣縮的內(nèi)側(cè)副韌帶及后方關(guān)節(jié)囊。對膝關(guān)節(jié)外翻的患者適當(dāng)松解膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的復(fù)合體。用三翼鑿在脛骨平臺矢狀面中前部1/3處、冠狀面的中央位置開通髓腔。根據(jù)脛骨平臺骨缺損的形態(tài)和大小選擇合適的脛骨平臺模塊來修整脛骨平臺骨缺損的部位。將合適的鉭金屬墊放在骨缺損處，并用螺釘固定。安裝脛骨平臺及股骨髁假體試模，放入試模襯墊，檢查下肢力線，確保下肢力線良好，關(guān)節(jié)屈伸活動正常，內(nèi)翻、外翻、屈曲、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。在脛骨髓腔中填塞骨水泥，在脛骨平臺涂抹骨水泥，在脛骨假體和股骨假體上涂抹骨水泥。對使用金屬墊塊填補股骨或脛骨缺損的患者，為其選用帶有延長柄的股骨假體或脛骨假體。將脛骨假體旋轉(zhuǎn)插入脛骨髓腔內(nèi)，調(diào)整脛骨平臺假體的位置，使脛骨平臺假體輕度外旋并充分接觸脛骨。在股骨髁部涂抹骨水泥。將股骨髁假體旋轉(zhuǎn)插入股骨髁內(nèi)，確認(rèn)假體與股骨髁匹配良好，加壓固定，去除假體邊緣多余的骨水泥。在股骨假體和脛骨假體之間安裝聚乙烯襯墊。伸直膝關(guān)節(jié)，切除髕骨周圍的骨贅，將關(guān)節(jié)面修整光滑。清除髕骨周圍的炎性組織，用電刀燒灼髕骨周圍，對髕骨周圍去神經(jīng)化。再次檢查下肢力線、屈伸活動度、內(nèi)翻穩(wěn)定性、外翻穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性及髕骨的活動軌跡。確認(rèn)假體位置良好后，關(guān)閉術(shù)腔。術(shù)后按常規(guī)為患者使用抗生素和抗凝劑。術(shù)后第1天讓患者下地進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察這些患者膝關(guān)節(jié)的位置和固定情況。術(shù)后對所有患者隨訪12～38個月，使用膝關(guān)節(jié)功能評分表（KSS）評價患者的膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這些患者手術(shù)的結(jié)果

這些患者均按術(shù)前計劃完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生副損傷及并發(fā)癥。這些患者在術(shù)后均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動時不穩(wěn)定、伸膝活動遲滯、髕骨軌跡不良、膝關(guān)節(jié)感染及假體周圍骨折的情況。術(shù)后對患者進行X線檢查的結(jié)果顯示，其LCCK的位置良好，假體穩(wěn)定，未發(fā)生假體松動、下沉、移位及骨吸收的情況。所有患者均對手術(shù)表示滿意。

2.2 對這些患者進行隨訪的結(jié)果

這些患者術(shù)前的KSS評分為（27.6±9.2）分，其術(shù)后的KSS評分為（86.5±8.3）分。這些患者術(shù)后的KSS評分高于其術(shù)前的KSS評分(t=22.919，P=0.000)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指使用人造膝關(guān)節(jié)替代病變膝關(guān)節(jié)的手術(shù)。進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后若發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，可降低膝關(guān)節(jié)假體的遠(yuǎn)期生存率。對嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度較大，其術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，從而導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)功能缺損，術(shù)后早期假體松動，甚至手術(shù)失敗。在進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，限制假體的活動范圍可提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但增加假體的限制性會影響假體與骨之間的應(yīng)力，導(dǎo)致假體在術(shù)后早期松動、磨損，甚至導(dǎo)致假體或骨斷裂[3]。因此，進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，“以最低的限制性獲得可靠的穩(wěn)定性”是選擇假體的原則。LCCK是一種半限制型膝關(guān)節(jié)假體，其限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間，可代償膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合體及外側(cè)復(fù)合體的功能，從而增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。在本次研究中，我們對17例（24膝）膝關(guān)節(jié)畸形的患者使用LCCK進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后這些患者均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動時不穩(wěn)定、伸膝活動遲滯、髕骨軌跡不良、膝關(guān)節(jié)感染及假體周圍骨折的情況，其LCCK的位置良好，假體穩(wěn)定，未發(fā)生假體松動、下沉、移位及骨吸收的情況。限制性假體增加了關(guān)節(jié)的限制性，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的活動較單一。這會使假體與骨的應(yīng)力更加集中，容易導(dǎo)致假體松動。在本次研究中，我們對使用金屬墊塊填補股骨或脛骨缺損的患者，使用帶有延長柄的股骨假體或脛骨假體進行手術(shù)。延長桿可將假體的應(yīng)力分散到髓腔，并增加假體與骨的接觸面，從而減少骨、骨水泥與假體界面的應(yīng)力，降低假體松動率，提高假體的遠(yuǎn)期生存率。

總之，對膝關(guān)節(jié)畸形患者使用LCCK進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善其膝關(guān)節(jié)的功能，其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好。

[1]Moussa M E,Lee Y Y,Patel A R,等.髁限制性假體應(yīng)用于初次全膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2017(1):96.

[2]張慶猛,李恒,宋俊雷,等.旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體在復(fù)雜初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用和臨床療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015(6):745-749.

[3]楊順杰.髁限制性假體在復(fù)雜膝關(guān)節(jié)初次置換中近期臨床療效[D].大連醫(yī)科大學(xué),2015.

[4]張強,王巖,周勇剛.內(nèi)外翻限制性假體在復(fù)雜初次膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2009(8):572-574.