李小萍

（山西省長治市潞安礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 長治 046204）

酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產(chǎn)物。糖尿病酮癥酸中毒是指由于患者酮體內(nèi)的乙酰乙酸和β-羥丁酸等酸性物質(zhì)在血液中積蓄過多，致使其血液的酸度升高而引起酸中毒的一種糖尿病并發(fā)癥。徐連蕾等[1]的研究表明，在正常情況下人體血液中酮體的含量不超過0.6 mmol/L。當(dāng)人體內(nèi)的胰島素不足、糖分過少或處于饑餓狀態(tài)時(shí)，其血液中酮體的含量會(huì)明顯升高，最終可導(dǎo)致其發(fā)生酮血癥或酮尿癥。糖尿病酮癥酸中毒患者主要有左上腹壓痛或右下腹壓痛、全腹壓痛、臍部壓痛及腹脹、干嘔、惡心、嚴(yán)重脫水、多尿、口干、多飲等臨床表現(xiàn)。由于糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎、急性胰腺炎等外科急腹癥患者的臨床表現(xiàn)極為相似，故在對其病情進(jìn)行診斷時(shí)易發(fā)生誤診，從而影響對其進(jìn)行治療的效果。為了進(jìn)一步研究對以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者的病情進(jìn)行診斷和治療的有效方法，筆者對山西省長治市潞安礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的40例疑似糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2010年1月至2017年8月期間山西省長治市潞安礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的以腹痛為首發(fā)癥狀的40例疑似糖尿病酮癥酸中毒患者。在這40例患者中，有男性23例，女性17例；其年齡為18～70歲，平均年齡為（44.6±1.3）歲；其糖尿病的病程為1～9年，平均病程為（5.1±0.4）年。在這40例患者中，有20例患者由普外科轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，其中有6例患者的病情初次診斷的結(jié)果為急性胰腺炎，有14例患者的病情初次診斷的結(jié)果為急性闌尾炎；有14例患者由消化科室轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，其中有2例患者的病情初次診斷的結(jié)果為急性胰腺炎，有2例患者初次診斷的結(jié)果為急性膽囊炎，有10例患者的病情初次診斷的結(jié)果為急性胃腸炎；有6例患者由外院轉(zhuǎn)入本院內(nèi)分泌科，其病情初次診斷的結(jié)果為急性胃腸炎。

1.2 診斷方法

對這40例患者均進(jìn)行臨床查體、實(shí)驗(yàn)室檢測、超聲檢查、腹部X線檢查和糖尿病酮癥酸中毒綜合檢查。1）對這40例患者進(jìn)行臨床查體的結(jié)果是：有26例患者有劇烈腹痛的癥狀，有20例患者有腹脹的癥狀，有19例患者有惡心的癥狀，有30例患者有干嘔的癥狀，有31例患者有口干的癥狀，有17例患者有多尿的癥狀，有30例患者有多飲的癥狀，有22例患者有嚴(yán)重脫水的癥狀；有25例患者有全腹壓痛的體征，有22例患者有左上腹壓痛的體征，有18例患者有右下腹壓痛的體征，有12例患者臍部壓痛的體征。2）對這40例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果是：其血糖的水平均≥16.7 mmol/L，其血酮的水平＞3.0 mmol/L，其pH值＜7.35；其中有16例患者的CO2結(jié)合力為9～18 mmol/，有24例患者的的CO2結(jié)合力＜9mmol/L；其中有22例患者外周血白細(xì)胞的水平升高，有29例患者BUN（血清尿素氮）的水平升高。3）對這40例患者進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果是：有14例患者患有脂肪肝，有10例患者患有腎囊腫，有2例患者患有腎結(jié)石。4）對這40例患者進(jìn)行腹部X線檢查的結(jié)果是：有14例患者的圖像中存在腸脹氣的征象，有4例患者的圖像中存在腸腔階梯狀液的征象。5）對這40例患者進(jìn)行糖尿病酮癥酸中毒綜合檢查的結(jié)果是：⑴其空腹血糖的水平在16.7～33.3 mmol/L之間，有時(shí)可達(dá)到33.3～55.5 mmol/L。⑵其血酮的含量＞3.0mmol/L。⑶其進(jìn)行尿酮檢測的結(jié)果呈陽性。根據(jù)上述檢查的結(jié)果，這40例患者均被確診患有糖尿病酮癥酸中毒。

1.3 治療方法

在轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科前，這40例患者均在其他科室接受腹痛的常規(guī)治療，但其病情未得到緩解。在病情被確診后，對這40例患者均進(jìn)行針對糖尿病酮癥酸中毒的對癥治療。治療的方法是：1）使用小劑量的胰島素對患者進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注。2）使用等滲碳酸氫鈉溶液（濃度為1.25%～1.4%）對患者進(jìn)行靜脈輸注，以糾正其體內(nèi)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的現(xiàn)象。3）根據(jù)患者的具體情況，對其進(jìn)行補(bǔ)液治療。4）對患者進(jìn)行控制感染的治療。

2 結(jié)果

這40例患者的病情均被確診為糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)過24～48 h的治療，這40例患者的血糖水平均被控制在正常范圍內(nèi)，其血酮的水平恢復(fù)正常，其尿酮體的檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，其腹痛等臨床癥狀消失。在住院治療的一周后，這40例患者酮癥酸中毒的癥狀均被糾正，其各項(xiàng)臨床指標(biāo)均達(dá)標(biāo)后出院。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是臨床上糖尿病患者最常見的并發(fā)癥。體內(nèi)代謝控制不良、發(fā)生感染、發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)、中斷胰島素的治療、飲食失調(diào)及血糖水平的控制效果不好等均可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的原因是：其體內(nèi)的胰島素分泌不足，導(dǎo)致其體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素的水平明顯升高，致使其體內(nèi)脂肪的分解加速、酮體的含量大量增加，當(dāng)其體內(nèi)酮體的含量超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的代償能力后就會(huì)引發(fā)酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒患者主要有多尿、口干、多飲、伴惡心、嘔吐、納差、腹痛、腹肌緊張等臨床癥狀[2]。以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床癥狀與外科急腹癥患者的臨床表現(xiàn)極為相似，其病情易被漏診及誤診。因此，臨床醫(yī)生在對急腹癥患者的病情進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）仔細(xì)詢問患者是否有糖尿病病史，重點(diǎn)觀察其有無惡心、干嘔、食欲下降、口干、多尿等臨床癥狀。2）對患者進(jìn)行臨床查體時(shí)，在密切觀察其腹部體征的同時(shí)，觀察其是否出現(xiàn)脫水、口干、呼吸頻率加快及神志改變等臨床表現(xiàn)。3）對血象明顯升高但無明顯感染灶的患者，應(yīng)對其進(jìn)行血糖檢測和血酮檢測。相關(guān)的研究表明，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒患者發(fā)生腹痛的原因有：1）患者在發(fā)生酮癥酸中毒后，其體內(nèi)氫離子的數(shù)量不斷增加，使其胃酸的濃度隨之上升，進(jìn)而刺激其胃腸粘膜、神經(jīng)而引起腹痛[3]。2）患者在發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，其機(jī)體處于低血氯、高血酮、低血鈉的狀態(tài)，誘發(fā)其胃腸平滑肌痙攣而引起腹痛。3）患者在發(fā)生酮癥酸中毒后，其體內(nèi)細(xì)胞鉀離子的水平及鎂離子的水平均低于正常水平，使其胃部出現(xiàn)急性擴(kuò)張而引起腹痛。4）患者在發(fā)生酮癥酸中毒后，其體內(nèi)的電解質(zhì)可發(fā)生紊亂，導(dǎo)致其胃腸平滑肌發(fā)生運(yùn)動(dòng)性障礙而引起腹痛。

綜上所述，以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床癥狀與急性腸胃炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎和急性闌尾炎等外科急腹癥患者的臨床癥狀極其相似，其病情容易被誤診。因此，臨床醫(yī)師對出現(xiàn)急腹癥的糖尿病患者的病情進(jìn)行診斷時(shí)，需首先考慮其是否發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，以免因發(fā)生誤診而影響其治療的效果。