鮑書欣，雍 雅，丁威威

0 引 言

腸空氣瘺是發(fā)生于腹腔開放患者中的特殊類型腸瘺，發(fā)生率約5%～19%[1]。由于腸空氣瘺瘺口直接開放于空氣，因而具有極大的管理難度[2]，使得治療、護(hù)理更加繁瑣、復(fù)雜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法是腸空氣瘺的重要治療手段之一。但腸瘺患者消化道的連續(xù)性受到破壞，大量消化液丟失，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能充分消化吸收，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染和多器官功能衰竭等臨床表現(xiàn)，這些改變相互影響，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重病情，危及患者生命[3]。研究證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合消化液回輸能明顯改善腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者早日康復(fù)[4]。2017年4月我院收治1例術(shù)后腸瘺合并嚴(yán)重腹腔感染，行切口造瘺、腹腔開放后，出現(xiàn)腸空氣瘺的患者，在實(shí)施分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間聯(lián)合消化液回輸，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，曾于2012年因下肢深靜脈血栓放置濾器。2015年8月無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腹膜炎、腸梗阻”，急診行“壞死段小腸切除術(shù)、腸吻合術(shù)，并行胃造瘺術(shù)，空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺給予腹腔開放。2016年12月轉(zhuǎn)入我院療養(yǎng)區(qū)行營(yíng)養(yǎng)支持治療5個(gè)月，2017年4月入我院治療。

入院查體：腹部平坦，腹腔開放，面積為20 cm×6 cm，可見部分腸管外露，上腹部可見1根胃造口管，近端小腸有1根腸液引流管，遠(yuǎn)端腸管有1根腸液回輸管，右側(cè)腹有3根腹腔雙套管，可見淡黃色液體引流出。

入院時(shí)T:36.8 ℃，P:120次/min，BP:90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BMI:16.1 kg/m2，NRS2002評(píng)分為5分，DVT評(píng)分為4分。生化指標(biāo)：總蛋白71.7 g/L，白蛋白29.7 g/L，前白蛋白12 mg/dL，血紅蛋白129 g/L。給予抑酸、生長(zhǎng)抑素，經(jīng)胃造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。入院第3天行竇道造影示：小腸空氣瘺(距屈氏韌帶20 cm處)，升結(jié)腸瘺，右下腹膿腔形成。入院第4天開始經(jīng)胃造瘺管及遠(yuǎn)端腸液回輸管分段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸。入院第15天在全麻下行“多處腸外瘺切除吻合，結(jié)腸瘺切除，腹腔粘連松解術(shù)”。術(shù)后行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3天雙套管引流出少量鮮紅色血液，血紅蛋白67 g/L，APTT 71.3 s，血小板計(jì)數(shù)34×109/L,給予紅細(xì)胞懸液糾正貧血及凝血異常。術(shù)后第6天出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.40，氧合指數(shù)106，PCO229.0 mmHg，ABE-5.5 mmol/L，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。術(shù)后第8天，患者肺功能改善，給予脫機(jī)拔管，并開始恢復(fù)經(jīng)胃造瘺處腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)不足部分從PN補(bǔ)充。術(shù)后第10天出血情況好轉(zhuǎn)，血紅蛋白108 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定41.3 s，血小板計(jì)數(shù)70×109/L。同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉及康復(fù)治療，術(shù)后第10天給予全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。全身營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。生化指標(biāo)：總蛋白73.4 g/L，白蛋白39.1 g/L，前白蛋白24 mg/dL。術(shù)后第31天患者出院，出院時(shí)體重增加約1 kg。

2 護(hù) 理

2.1 分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.1.1分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑建立及制劑的選擇患者于入院第3天經(jīng)胃造瘺管注入造影劑，見造影劑自腹腔開放處腸管流出。明確腸瘺遠(yuǎn)近端后，于近端留置引流管收集腸液，遠(yuǎn)端置入16F硅膠導(dǎo)尿管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸液回輸?；颊呦赖倪B續(xù)性因多發(fā)瘺受到嚴(yán)重破壞，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)充分考慮瘺口位置，盡可能地充分使用有功能的消化道。分別經(jīng)胃造瘺管及遠(yuǎn)端回輸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建立分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊呙咳漳芰啃枨罂偭繀⒖?016 SCCM/ASPEN指南，將患者的每日目標(biāo)能量制定為20～25 kcal/(kg·d)。選擇易吸收的短肽類營(yíng)養(yǎng)液(百普力)。采取經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液的方法。由于重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較高[5]，密切觀察患者有無腹痛、腹瀉以及惡心、嘔吐、不適等癥狀，已開啟的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在24 h內(nèi)輸注完畢,未用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑保存于4℃的冰箱內(nèi)，且時(shí)間不能超過24 h，使用時(shí)應(yīng)在室溫條件下復(fù)溫30 min。

2.1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注原則及“六度”管理根據(jù)患者的病情和腸道耐受情況，輸注營(yíng)養(yǎng)液過程中遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。“六度”管理即速度、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度[6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始第1天經(jīng)胃造瘺管及遠(yuǎn)端回輸管輸注百普力(各500 mL)，速度從20～25 mL/h開始，耐受后逐漸增加量和速度，先增加量，后增加濃度。入院第5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)全量(各1000 mL)，速度也逐漸增至40 mL/h。術(shù)后第7天開始經(jīng)胃造瘺管輸注百普力(500 mL)，速度為20～25 mL/h。術(shù)后第8 d營(yíng)養(yǎng)液量增至1000 mL，速度為40 mL/h。術(shù)后第15天達(dá)到目標(biāo)量水平后增加至1500 mL，速度為75 mL/h。最終過度到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。輸注過程中用加溫器加溫至35～37 ℃。輸注期間床頭抬高30°～45°，防止發(fā)生嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。輸注前后嚴(yán)格沖洗管路，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防輸注過程中營(yíng)養(yǎng)液污染。在輸注過程中嚴(yán)密觀察生命體征的變化，密切關(guān)注患者主訴，每4 h評(píng)估一次患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，判斷其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的舒適度。

2.1.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的護(hù)理造瘺管的護(hù)理是完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要步驟，防止造瘺管的扭曲、脫落、斷裂，并保持其完整性、通暢性、穩(wěn)定性是該項(xiàng)護(hù)理的重點(diǎn)?；颊叩奈冈殳浌苡?M膠布以高舉平臺(tái)法固定于腹壁。遠(yuǎn)端置入的球囊導(dǎo)尿管僅相對(duì)固定，易隨著腸腔蠕動(dòng)而移位，用3M膠布高舉平臺(tái)法和螺旋法相結(jié)合固定于腹壁，每小時(shí)觀察氣囊導(dǎo)尿管固定情況。膠布更換1次/d，松動(dòng)脫落時(shí)立即更換。輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后均用溫開水20 mL沖管；根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的黏稠度，2～4 h用溫開水20 mL沖管1次；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入藥物時(shí)，充分研碎溶解，給藥前后均用溫開水20 mL耐沖管；因病情需要暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，將管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液沖洗干凈后待用。防止?fàn)I養(yǎng)管周圍污染，保持管口的清潔，每日0.5%碘伏棉簽清除管口分泌物,輸注管道24 h更換1次。

2.2消化液回輸護(hù)理消化液的大量丟失導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況得不到有效改善和維持。為維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，減少腸源性感染的發(fā)生，將患者的消化液回輸已成為一種有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的治療腸瘺的方案之一。

2.2.1消化液的收集及回輸采用密閉式自體消化液收集、回輸法，將近端放置的引流管與一次性引流袋連接收集腸液，引流袋懸掛在低于患者引流口50～60 cm處，引流袋底端的開口處與一次性輸血器(過濾作用)相連后再連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)輸液泵與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過“Y”形管相連，按設(shè)定的速度共同輸入遠(yuǎn)端回輸管。患者每日引出消化液量約為1400 mL，回輸過程，按消化液“引出多少，補(bǔ)入多少”的原則，循序漸進(jìn)，逐漸增加速度和量，速度開始以20 mL/h，1次/2～4 h，患者無腹部癥狀逐漸增加至40～60 mL/h為宜。溫度保持在35～37 ℃。每2～3天進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)以確定回輸消化液未被污染。應(yīng)盡量保證輸注新鮮消化液， 即消化液收集6 h內(nèi)，膽汁4 h/次，小腸液2 h/次，收集的消化液若暫時(shí)不回輸則放置于4 ℃冰箱保存，保存時(shí)間最常不超過24 h。

2.2.2消化液回輸管路的護(hù)理妥善固定導(dǎo)管，保持輸注管道通暢，防止折疊、扭曲、受壓，協(xié)助患者翻身及整理床單時(shí)，防止?fàn)坷摴?。收集腸液所用的引流袋和輸注用的輸血器每24 h更換1次，輸血器的莫非氏滴壺內(nèi)殘?jiān)^多時(shí)及時(shí)更換。回輸?shù)南侯伾l(fā)生變化時(shí)，停止回輸并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.3酸堿、水、電解質(zhì)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，持續(xù)回輸?shù)南和ㄟ^腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵計(jì)量，每班統(tǒng)計(jì)后并清除原計(jì)量。每日行血生化監(jiān)測(cè)，觀察生化結(jié)果，及時(shí)糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，定期抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果對(duì)癥處理。消化液回輸?shù)?天，生化提示患者血鉀3.1 mmol/L，血鱗0.4 mmol/L，給予靜脈泵入氯化鉀，磷酸鈉鹽口服液加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中輸注。

2.2.4消化液回輸不良反應(yīng)的處理消化液回輸過程中常見的不良反應(yīng)有回輸導(dǎo)管堵塞、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。①導(dǎo)管堵塞：回輸時(shí)使用具有過濾作用的輸血器并定期更換導(dǎo)管可預(yù)防堵管的發(fā)生。體外導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，體內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生堵塞后，經(jīng)持續(xù)、反復(fù)沖洗多可恢復(fù)通暢。將糜蛋白酶加入5%碳酸氫鈉或等滲鹽水20 mL中反復(fù)沖洗恢復(fù)通暢效果確切。②通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵行消化液密閉、持續(xù)回輸，避免消化液外源性污染，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者在消化液回輸過程中未出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

2.3營(yíng)養(yǎng)代謝的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每日抽血監(jiān)測(cè)血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量的變化，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整電解質(zhì)和輸入量。每周監(jiān)測(cè)體重、能量代謝分析變化及機(jī)體組成分析，及時(shí)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方和需求量的變化做調(diào)整。術(shù)前給予監(jiān)測(cè)血糖1次/6 h，術(shù)后給予監(jiān)測(cè)血糖1次/2 h，術(shù)后3周開始改為監(jiān)測(cè)血糖1次/4 h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，用微量泵持續(xù)靜脈輸注胰島素，并根據(jù)血糖數(shù)值及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以調(diào)節(jié)血糖的水平。

2.4效果評(píng)價(jià)分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因維持了胃腸道生理功能上的完整性和連續(xù)性，接近正常的生理過程，所以營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)的波動(dòng)較小。

2.5腹腔開放及周圍皮膚的管理患者由于腹腔長(zhǎng)期開放，并發(fā)腸空氣瘺，漏出的消化液外溢侵蝕周圍皮膚，出現(xiàn)紅、腫等，要及時(shí)清除漏出的消化液，保持周期皮膚清潔、干燥，以溫水拭凈周圍皮膚，待皮膚晾干后距離皮膚15 cm處噴灑無痛皮膚保護(hù)膜，局部給予涂腸造口護(hù)膚粉，再均勻涂抹氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。患者在咳嗽等腹腔壓力增加時(shí)，需要保護(hù)切口，防止切口裂開，如使用腹帶，咳嗽時(shí)雙手按壓腹部，平時(shí)注意排痰等[7]。使用自制支被架于腹部，避免被褥壓迫損傷及污染創(chuàng)面。

2.6個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案加強(qiáng)功能鍛煉有助于全身肌力的恢復(fù)。根據(jù)患者的病情制定詳細(xì)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，遵循循序漸進(jìn)的原則，并需要在患者全身血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無出血及其他應(yīng)激狀態(tài)時(shí)進(jìn)行?；颊哂谛g(shù)前及術(shù)后4～7 d臥床期間在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下開始功能鍛煉。4次/d，15 min/次。①橋式運(yùn)動(dòng)以利于早期站立與行走。②以啞鈴(2 kg)為主要工具進(jìn)行上肢和胸部運(yùn)動(dòng)。③足泵運(yùn)動(dòng)鍛煉下肢功能。④縮唇呼吸鍛煉患者的肺功能。⑤使用間歇加壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓。⑥術(shù)后10 d開始功能鍛煉。術(shù)后17 d患者已能獨(dú)自下床平地活動(dòng)。⑦術(shù)后22 d開始爬樓梯鍛煉。

運(yùn)動(dòng)中有1名家屬陪同，責(zé)任護(hù)士參與全程指導(dǎo)，觀察患者運(yùn)動(dòng)時(shí)有無心慌、頭暈等癥狀。用運(yùn)動(dòng)的靶心率控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，控制相對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為30%～50%[8]。運(yùn)動(dòng)過程中以防管路脫落。運(yùn)動(dòng)后重新將各管道接好，保持管路通暢。本例患者功能鍛煉過程中無意外情況發(fā)生。

3 討 論

腸空氣瘺是一種特殊類型的腸瘺，多發(fā)生于腹腔開放患者中。腹腔開放后，腸管暴露于空氣，造成腸管表面干燥，易發(fā)生破損，造成腸空氣瘺。應(yīng)及早進(jìn)行確定性腹腔關(guān)閉手術(shù)，減少或避免其他并發(fā)癥的發(fā)生[9]?；颊吒骨怀ㄩ_，腸管暴露，形成較大創(chuàng)面，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴(yán)重失。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可降低了感染幾率，同時(shí)促進(jìn)瘺口愈合，并可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的病情和腸道耐受情況，適時(shí)的選擇適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，調(diào)整輸注速度、濃度和量。若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)仔細(xì)分析原因，不可輕易放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。

分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)膽?yīng)用，患者腸道的完整性受到破壞，補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來不及被腸道消化吸收，已從下一個(gè)瘺口排出；而消化液大量丟失，易引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)方案不能達(dá)到預(yù)期效果，且造成不必要的浪費(fèi)。經(jīng)胃造瘺管充分利用近端保留的十二指腸及空腸，保證鐵、維生素B6、維生素B12、生物素及電解質(zhì)的吸收，而遠(yuǎn)端空腸造瘺在以上部位消化吸收的基礎(chǔ)上又增加了消化液的量，這些成分經(jīng)遠(yuǎn)端空腸造瘺和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一同進(jìn)入腸道既維持了胃腸道功能上的連續(xù)性也保證了功能上的完整性。整個(gè)胃腸道雖然中斷但消化吸收仍可接近正常的完成，減少了腸道的廢用性萎縮及部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。通過分段式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)膶?shí)施，在功能上達(dá)到了完整消化道的理想效果，讓營(yíng)養(yǎng)液和消化液有足夠的時(shí)間停留在消化道，保證了營(yíng)養(yǎng)物的充分消化、吸收和利用，保障機(jī)體能量供給。密閉式消化液回輸，大大減輕了護(hù)理工作量，也減少了消化液污染的機(jī)會(huì)。

根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案并實(shí)施。不僅能增加患者的活動(dòng)量，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，還能使患者的心肺功能得到改善，增強(qiáng)體能。運(yùn)動(dòng)能增加能量消耗，營(yíng)養(yǎng)支持也為運(yùn)動(dòng)提供了能量[11]，相輔相成，形成良性循環(huán)。由于患者腹部切口開放，腸管暴露，消化液回輸過程中嚴(yán)密觀察，防止消化液漏出刺激周圍皮膚，并密切觀察患者的病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持方案，在患者及家屬有效的配合和醫(yī)護(hù)共同努力下，促進(jìn)其早日康復(fù)。

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