王丹，鄧姍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100730)

患者李某，G2P1，因“陰道持續(xù)流液8年余”入院。

2008年因“宮頸糜爛”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行高頻電波刀(LEEP)術(shù)，手術(shù)后逐漸出現(xiàn)陰道流液，呈水樣、透明，不粘稠，無異味，無外陰瘙癢，無腹痛或腹脹，無明顯腰酸。近兩年逐漸加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2015年4月B超提示“宮腔積液”，宮頸多發(fā)囊腫；2015年7月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院宮腔鏡檢查及診刮提示內(nèi)膜息肉；手術(shù)后陰道排液仍無改善，2015年12月25日液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)正常，2015年12月28日復(fù)查B超：峽部肌層往宮腔突起囊腫19 mm×13 mm，“宮腔積液”，宮頸多發(fā)囊腫；檢查腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125正常；2015年12月31日宮腔鏡檢查未見異常。后因工作繁忙未再就診。2017年2月B超提示宮頸那氏囊腫，最大直徑46.6 mm；2017年3月1日膀胱美蘭試驗陰性?；颊哂?017年3月23日在我院行“腹腔鏡檢查+盆腔粘連分解+雙側(cè)輸卵管切除+宮腔鏡檢查+宮頸囊腫切除術(shù)”。

手術(shù)中情況：子宮直腸窩少許淡血性游離積液，乙狀結(jié)腸廣泛粘連于左側(cè)盆壁，雙側(cè)輸卵管走形迂曲，卵巢萎縮，外觀未見明顯異常。分離粘連，切除雙側(cè)輸卵管。宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜平整，雙側(cè)輸卵管開口可見，宮頸管內(nèi)未見明顯內(nèi)突的囊性結(jié)構(gòu)。結(jié)合MRI仔細(xì)檢查，自宮頸前唇膀胱溝打開，上推膀胱，分離膀胱宮頸間隙，亦未見明顯外突的囊性結(jié)構(gòu)，細(xì)針局部穿刺有囊性感，可抽出清亮液體。再次宮腔鏡檢查，距宮頸外口1～2 cm處8～9°可見輕微凹陷，并可見小孔，擠壓見持續(xù)排液。在此凹陷處切開，擴大小孔，見2～3 cm囊腔，并在此囊腔上見小孔開放，依次打開，可見多房囊腔，電針切開，暴露全部囊腔，電切囊腔分隔及囊壁，電凝底部囊壁。沖洗，無活躍出血，囊腔內(nèi)速以棉紗填塞。病理回報：宮頸管局灶上皮異型性，結(jié)合免疫組化考慮腺上皮增生。

患者術(shù)后陰道排液狀況未見明顯改善，于2017年6月2日在我院行腹腔鏡全子宮切除+粘連松解術(shù)。手術(shù)順利，臺下切開子宮，宮腔內(nèi)膜仍未見特殊，宮頸右前壁直徑1.5 cm大小囊腔，內(nèi)陷形成憩室樣結(jié)構(gòu)。術(shù)后病理回報：增殖期子宮內(nèi)膜，部分復(fù)雜性增生伴中度不典型增生，及粘液性化生(圖1)；多發(fā)性子宮平滑肌瘤，慢性宮頸炎及宮頸內(nèi)膜炎。患者術(shù)后陰道排液癥狀消失。

病例警示：

一、陰道排液的鑒別診斷

1.婦科炎癥：許多婦科炎癥可引起分泌物增多，如急性陰道炎、宮頸炎、宮腔積膿(分泌物增多且質(zhì)稠伴臭味)。

2.婦科惡性腫瘤：某些婦科惡性腫瘤可伴陰道分泌物增多。(1)宮頸癌：如宮頸腺癌，晚期宮頸癌，合并感染時，分泌物良多，持續(xù)且伴有奇臭味；(2)子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后女性，往往伴隨有絕經(jīng)后陰道出血；(3)輸卵管癌：間歇性排出清澈或者黃紅色液體，伴隨有腹痛，腹部包塊(輸卵管癌三聯(lián)征)。

二、從臨床病理學(xué)角度認(rèn)識“子宮內(nèi)膜增生伴粘液性化生”

圖1　子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴粘液性變性HE染色

子宮內(nèi)膜化生主要是指子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞的形態(tài)變化。多種因素與子宮內(nèi)膜化生相關(guān)，其中激素可能起主要作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜化生的個體絕大部分為絕經(jīng)前并接受過雌激素治療的女性，而在年輕女性中常常見于多囊卵巢綜合征患者。子宮內(nèi)膜化生常常見于以下三種情況：激素刺激、退行性改變及腫瘤。激素刺激造成的化生常常是多發(fā)或者彌漫性病變，多見于輸卵管化生。而退行性改變則可以表現(xiàn)為炎性病變、間質(zhì)崩解、表皮修復(fù)造成的多灶性化生，其中以乳頭狀合體細(xì)胞化生最為常見。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變或子宮內(nèi)膜樣腺癌也常伴有化生，有可能是基因異常導(dǎo)致化生[1]。

對于各種類型的化生形態(tài)學(xué)認(rèn)識很重要，由于細(xì)胞體積增大，形態(tài)多樣，容易誤診斷為癌細(xì)胞。病理學(xué)中常見的化生包括：鱗狀化生、子宮內(nèi)膜纖毛與輸卵管化生、粘液性化生、子宮內(nèi)膜表面乳頭狀合體細(xì)胞化生、鞋釘細(xì)胞化生、嗜酸性化生、透明細(xì)胞或分泌性化生、子宮內(nèi)膜間葉化生，其中粘液性化生比較少見[1]。粘液性化生往往出現(xiàn)在高雌激素狀態(tài)或者圍絕經(jīng)期使用激素替代治療的女性中出現(xiàn)。很少伴有宮頸狹窄，因此出現(xiàn)宮腔內(nèi)充滿粘液的情況少見。粘液性化生沒有特異性的病理學(xué)特征，可以表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜上皮和腺體表面出現(xiàn)單純的宮頸管柱狀上皮或復(fù)雜的增生。

單純粘液性化生表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜上皮表面或腺體中出現(xiàn)類似宮頸管樣柱狀粘液細(xì)胞，而沒有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。而復(fù)雜性化生則表現(xiàn)為腺體不規(guī)則，結(jié)構(gòu)擁擠，伴隨有腺體出芽或分枝，甚至是微乳頭結(jié)構(gòu)。而更復(fù)雜的化生則出現(xiàn)微腺體(小腺體背靠背)、微腺泡、篩孔結(jié)構(gòu)(腺體之間沒有間質(zhì))，有時候伴隨有中性粒細(xì)胞浸潤[2]。在子宮內(nèi)膜息肉中，在內(nèi)膜表面出現(xiàn)的復(fù)雜乳頭樣粘液化生被認(rèn)為是良性的。而結(jié)構(gòu)復(fù)雜的粘液性增生則往往意味著分化良好的粘液性腺癌。

粘液性化生根據(jù)粘液增生的范圍、結(jié)構(gòu)復(fù)雜性的程度以及可能出現(xiàn)腺癌的機會分為三類：

1.子宮內(nèi)膜上皮表面或腺體中出現(xiàn)類似宮頸管樣柱狀粘液細(xì)胞，而沒有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。這種情況主要出現(xiàn)在圍絕經(jīng)期女性，而且是激素作用的結(jié)果。其發(fā)展為腺癌的可能性很小[3]。

2.粘液性化生伴隨有輕微的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和假乳頭樣結(jié)構(gòu)[4]。在此類患者中，同時伴隨有子宮內(nèi)膜腫瘤的風(fēng)險比較低。因此對于此類患者，周期性的進行內(nèi)膜取樣并不推薦。

3.此類粘液化生出現(xiàn)篩狀腺體或者漂浮的粘液上皮表面出現(xiàn)微腺泡或者絨毛結(jié)構(gòu)[5]。在此類患者中，隨后的子宮內(nèi)膜標(biāo)本或者子宮切除標(biāo)本中，75%的患者出現(xiàn)腺癌，然而大部分患者病變局限于粘膜層[6]。

還有一種粘液性化生更為少見：腸上皮化生。腺體被一排帶有刷狀緣的柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞以及數(shù)量不等的內(nèi)分泌細(xì)胞所替代，免疫表型與腸上皮相同，表達(dá)絨毛蛋白、CK20、CDX2以及嗜鉻蛋白[2]。與子宮內(nèi)膜相比，宮頸管內(nèi)更常見腸上皮化生，且與浸潤性宮頸腺癌相關(guān)。因此當(dāng)出現(xiàn)腸上皮化生時應(yīng)注意除外宮頸管病變。

在子宮內(nèi)膜不典型增生給予大劑量孕激素治療的患者中，可能出現(xiàn)粘液化生，這種化生伴隨有結(jié)構(gòu)輕微復(fù)雜性，且這種化生可能伴隨有內(nèi)膜和腺體其他類型的化生如：輸卵管化生等[7]。

目前對于粘液性化生的認(rèn)識并不充分。一般而言，對于沒有明顯復(fù)雜結(jié)構(gòu)的患者，發(fā)展為腺癌的風(fēng)險較低。而對于出現(xiàn)篩孔或微乳頭結(jié)構(gòu)的病例大部分會發(fā)展為腺癌。因此對于出現(xiàn)復(fù)雜性結(jié)構(gòu)的患者需要6個月之類通過診刮重復(fù)取材。對于持續(xù)性粘液化生的患者則需行全子宮切除術(shù)[8]。

綜上所述，本文患者并無激素治療等導(dǎo)致內(nèi)膜變化的誘因或病史，而以宮頸LEEP手術(shù)為起點出現(xiàn)癥狀，恰又有宮頸囊腫，所以直到子宮切除術(shù)后也沒有意識到排液是來源于子宮內(nèi)膜。而另一方面，其個案從頭到尾的鑒別診斷工作還是非常充分的，即便診斷有些延遲，但畢竟終于找到了病因，使我們又增加了可貴的臨床經(jīng)驗。

【參考文獻】

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