謝燕秋，李松，林海燕，焦雪丹，楊茜，張清學(xué)

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州　510120)

在IVF/ICSI過(guò)程中，控制性促排卵(COH)的應(yīng)用可以促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育，獲得更多的卵母細(xì)胞，得到更多的可利用胚胎和優(yōu)質(zhì)胚胎以用來(lái)移植，從而提高臨床妊娠率。然而，在追求卵母細(xì)胞數(shù)量的同時(shí)，如何做到適時(shí)的誘導(dǎo)卵母細(xì)胞的成熟以提高質(zhì)量與HCG的扳機(jī)時(shí)間密切相關(guān)。HCG可以模擬生理性黃體生成素峰，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞排出第一極體，以促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟和黃體的生成。目前，臨床上主要根據(jù)主導(dǎo)卵泡徑線及性激素水平確定HCG扳機(jī)的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有統(tǒng)一的HCG扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)以卵泡徑線達(dá)到17～18 mm，數(shù)目至少2～3 個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HCG注射。合適的HCG扳機(jī)時(shí)間可以兼顧大多數(shù)卵泡發(fā)育的同步性，以獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞。卵泡的直徑可以反映卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能[1]，卵泡的直徑和體積的大小與卵母細(xì)胞成熟率、正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率正相關(guān)[2-5]，但是這些研究均以直徑大于17 mm或者18 mm的卵泡為一組進(jìn)行分析，并未對(duì)更大的卵泡進(jìn)行深入的研究。Kolibianakis等[6]的研究認(rèn)為卵泡徑線過(guò)大可能導(dǎo)致卵泡黃素化，從而影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。當(dāng)至少有3 個(gè)直徑為16 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)，提前1 d注射HCG并不影響妊娠結(jié)局[7]，提示并不需要一味地追求大卵泡。本研究將對(duì)大卵泡(>20 mm)進(jìn)行深入研究，回顧性分析在本院生殖中心接受短效長(zhǎng)方案助孕的1 182 個(gè)周期的臨床資料，旨在探討HCG扳機(jī)日大卵泡比例對(duì)助孕結(jié)局的影響，尋找更加合適的HCG扳機(jī)時(shí)間。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2016年10月在本院生殖中心進(jìn)行IVF/ICSI治療的女性不育患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤40歲；(2)體重指數(shù)(BMI)范圍18～24 kg/m2；(3)第一周期采用短效長(zhǎng)方案；(4)基礎(chǔ)FSH≤12 U/L；(5)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)≥6 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征患者；(2)反復(fù)種植失??；(3)宮腔畸形。本研究已通過(guò)中山大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方法

1.促排卵方案：前一月經(jīng)周期的黃體中期使用醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.1 mg/d進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，連續(xù)使用14～21 d，達(dá)到啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)(FSH、LH均<5 U/L，E2<183.5 pmol/L)后，醋酸曲普瑞林減至0.05 mg/d至HCG日，并開始添加促性腺激素(Gn)150～300 U/d，根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)調(diào)整劑量，當(dāng)至少2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，于當(dāng)晚注射HCG，36 h后陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵后常規(guī)進(jìn)行黃體支持。

2.分組：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 182 個(gè)周期根據(jù)大卵泡(直徑>20 mm)在成熟卵泡(直徑≥14 mm)中占有的百分比分為三組：(1)低比例組：大卵泡比例≤10%；(2)中比例組：10%<大卵泡比例≤30%；(3)高比例組：大卵泡比例>30%。

3.觀察指標(biāo)：胚胎移植14 d后測(cè)血中β-HCG水平，5 周后陰道超聲下顯示孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。以生化妊娠數(shù)/移植周期數(shù)計(jì)算生化妊娠率，臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)計(jì)算臨床妊娠率，以移植周期數(shù)/促排卵周期數(shù)為移植周期率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、患者基本資料的比較

總共1 182 個(gè)IVF/ICSI周期，42.89%(507/1 182)為原發(fā)性不育，57.11%(675/1 182)為繼發(fā)性不育，其中低比例組572 個(gè)周期，中比例組427 個(gè)周期，高比例組183 個(gè)周期。三組患者的年齡、不育類型、不育年限、BMI、基礎(chǔ)性激素水平均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；基礎(chǔ)AFC在高比例組顯著低于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1　三組患者的基本資料比較[(-±s)，(%)]

注：與高比例組相比，*P<0.001

二、各組患者的促排卵情況

三組患者的Gn使用劑量中、低比例組明顯低于高比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且高比例組的Gn使用時(shí)間較低比例組延長(zhǎng)(P<0.05)；HCG日FSH、LH、孕酮(P)水平、內(nèi)膜厚度均無(wú)顯著差異；成熟卵泡數(shù)(≥14 mm)高比例組顯著少于中比例組和低比例組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；HCG日每個(gè)成熟卵泡的雌激素水平(E2/f)高比例組顯著高于中、低比例組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

三、各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局的比較

對(duì)各組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與高比例組比較，中比例組和低比例組的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組患者的卵母細(xì)胞成熟率、受精率及移植胚胎數(shù)、移植周期率和取消移植率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；另外低比例組有8 例(1.40%)取消取卵周期，其余兩組無(wú)取消取卵周期(表3)。

在妊娠結(jié)局方面，高比例組的生化妊娠率顯著低于中比例組患者的生化妊娠率(P<0.05)，而與低比例組患者的生化妊娠率無(wú)顯著性差異；高比例組的臨床妊娠率明顯低于其余兩組(P<0.05)；三組患者的流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2　三組患者的促排卵情況比較(-±s)

注：E2/f為每成熟卵泡E2水平，F(xiàn)SH、LH、E2/f、P均為HCG日各激素水平

與高比例組比較，*P<0.001；#P<0.05，P值換算系數(shù)為3.17，ng/ml→nmol/L

表3　三組患者促排卵和妊娠結(jié)局比較[(-±s)，(%)]

注：與高比例組比較，*P<0.001，#P<0.05

討　　論

HCG扳機(jī)時(shí)間直接影響卵母細(xì)胞質(zhì)量及后續(xù)的妊娠結(jié)局，傳統(tǒng)的HCG扳機(jī)時(shí)間常常根據(jù)主導(dǎo)卵泡的數(shù)目確定。本研究中將重點(diǎn)放在徑線大于20 mm的卵泡，根據(jù)其在成熟卵泡中的比例分為低、中、高比例三組，研究不同比例對(duì)卵母細(xì)胞的成熟、受精、胚胎質(zhì)量以及妊娠結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示三組患者的年齡、不育類型、不育年限、BMI、基礎(chǔ)性激素水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高比例組的成熟卵泡數(shù)、獲卵數(shù)顯著減少可能與基礎(chǔ)AFC數(shù)較少有關(guān)[8]。本研究中高比例組的Gn使用量增多，Gn使用時(shí)間延長(zhǎng)，與方媛媛等[9]的研究結(jié)果一致，可能與患者對(duì)Gn的反應(yīng)性存在差異有關(guān)，而Gn使用量的增多以及使用時(shí)間的延長(zhǎng)又可能促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)，導(dǎo)致大卵泡比例增高。三組患者的卵母細(xì)胞成熟率無(wú)顯著性差異，與文獻(xiàn)[10]和文獻(xiàn)[11]的研究結(jié)果不同，可能與各個(gè)研究的分組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Hu等[10]的回顧性研究根據(jù)≥17 mm/≥10 mm卵泡的比例分為三組≤30%，30%～60%以及≥60%，發(fā)現(xiàn)中比例組的卵母細(xì)胞成熟率明顯高于低比例組的。Li等[11]則研究≥18 mm/≥14 mm卵泡的比例，分為<15%、15%～27%、>27%三組，發(fā)現(xiàn)卵母細(xì)胞成熟率隨著比例的增加而升高。本研究中三組患者的受精率無(wú)顯著性差異，與既往研究[10-11]結(jié)果一致。

大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為從大卵泡中更容易獲取高質(zhì)量的卵母細(xì)胞[4]，但在本研究中高比例組的優(yōu)胚率、臨床妊娠率均低于中比例組和低比例組，可能由于卵泡超過(guò)一定徑線時(shí)容易出現(xiàn)黃素化和卵母細(xì)胞老化，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目減少，并最終影響患者的妊娠結(jié)局。高比例組患者的生化妊娠率明顯低于中比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然高比例組與低比例組間無(wú)顯著性差異，但是有較為明顯的降低趨勢(shì)，且高比例組的臨床妊娠率顯著低于低比例組，因此，仍然可以認(rèn)為高比例組的妊娠結(jié)局較差，下一步可以增大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。研究認(rèn)為卵泡顆粒細(xì)胞的激素分泌功能可以反映卵母細(xì)胞的質(zhì)量[12]，在本研究中，高比例組每成熟卵泡E2值為(1 669.48±631.53)pmol/L，而中比例組的為(1 451.71±501.21)pmol/L，低比例組的為(1 407.48±582.14)pmol/L，高比例組明顯高于其余兩組。Sandoval等[13]的研究認(rèn)為HCG日每成熟卵泡E2水平大于1 458 pmol/L，臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率均出現(xiàn)明顯下降。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)也顯示每卵泡(≥10 mm)E2水平在367～1 458 pmol/L時(shí)，患者可以得到較好的助孕結(jié)局[10]，路錦等[14]的研究也認(rèn)為每成熟卵泡的E2水平超過(guò)1 541 pmol/L妊娠率開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)，可能與超生理的雌激素水平影響子宮內(nèi)膜的容受性有關(guān)[15]。本研究中高比例組的每成熟卵泡E2水平明顯高于其余兩組，進(jìn)而影響高比例組的臨床妊娠結(jié)局。盡管各個(gè)研究對(duì)每卵泡E2水平的上限不一致，但是大多數(shù)觀點(diǎn)建議每卵泡E2值過(guò)高的患者進(jìn)行全胚冷凍，可以減少其帶來(lái)的負(fù)面影響。

此外，卵泡徑線過(guò)大時(shí)卵母細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一種退化的細(xì)胞器：滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，且與雌激素水平相關(guān)[16]，本研究結(jié)果與之相符。卵丘復(fù)合物(COCs)在一定程度上可以反映卵母細(xì)胞的成熟度[17]，有研究發(fā)現(xiàn)隨著大卵泡比例的增高，成熟的COCs比例升高，而老化COCs的比例也增高[11]。

綜上所述，大卵泡比例過(guò)高影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)妊娠是個(gè)不利因素，臨床上進(jìn)行HCG扳機(jī)時(shí)應(yīng)將卵泡徑線和大卵泡比例控制在一定范圍內(nèi)。在大卵泡比例過(guò)高以及每成熟卵泡E2水平過(guò)高時(shí)，建議進(jìn)行全胚冷凍，以減少其帶來(lái)的負(fù)面作用。

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