陳小林，　簡國堅，　陳峰嶸，　黃哲元，　陳瑞松，　熊墨梁，　劉好源

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(解放軍第一七四醫(yī)院) 骨科，福建 廈門 361003

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，約占髖部骨折的44%，其中，不穩(wěn)定的粗隆間骨折占32%～39%[1-2]。目前，治療股骨粗隆間骨折的高齡患者以手術(shù)為主，并進行早期活動，從而能夠顯著降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著改善患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前，大部分醫(yī)師采用仰臥位牽引床輔助復(fù)位。筆者根據(jù)相關(guān)工作經(jīng)驗，綜合分析高齡患者股骨粗隆間骨折側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定的臨床治療效果，為治療股骨粗隆間骨折高齡患者提供科學(xué)的參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2012年3月至2016年3月廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院收治的136例股骨粗隆間骨折高齡患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為側(cè)臥位組(n=68)與仰臥位組(n=68)。仰臥位組：男性22例，女性46例；平均年齡(75.38±6.86)歲；平均體質(zhì)量(60.17±7.31)kg；致傷原因包括自行摔倒致傷60例，交通或意外事故傷8例；骨折分型(Boyd和Griffin分型)包括Ⅰ型11例，Ⅱ型36例，Ⅲ型7例，Ⅳ型14例。側(cè)臥位組：男性17例，女性51例；平均年齡(78.19±9.50)歲；平均體質(zhì)量(57.77±6.69)kg；其中，自行摔倒致傷57例，交通或意外事故傷11例；Boyd和Griffin分型Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例。兩組患者的性別比例、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均在知情下參與本研究；(2)經(jīng)臨床診斷均為股骨粗隆間骨折，非手術(shù)治療無效且有手術(shù)指征；(3)入院前未經(jīng)過其他治療的新發(fā)股骨粗隆間骨折；(4)入院后完善相關(guān)輔助檢查，如心電圖、心功能彩超、下肢動靜脈彩超、冠脈血管成像等，請相關(guān)科室會診確保能耐受手術(shù)；(5)家屬能承擔(dān)圍術(shù)期意外，包括死亡的風(fēng)險。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次入院前已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無法耐受手術(shù)；(2)合并精神障礙；(3)家屬不愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險；(4)中途退出本研究。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者在入院后均拍攝X線影像或進行CT檢查，明確骨折分型之后進行后續(xù)治療。兩組手術(shù)均為同組醫(yī)師完成，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，常規(guī)備血和導(dǎo)尿處理。術(shù)后必要時送ICU觀察1～2 d。

1.3.2側(cè)臥位組側(cè)臥位組同全髖置換體位。肩髖部墊軟墊，健肢屈髖屈膝側(cè)臥，患肢在上自然伸直，胸背部擋板保護固定。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)醫(yī)師對患肢進行閉合牽引復(fù)位，必要時助手用寬大的中單自大腿根部逆向?qū)範(fàn)恳Ｍ敢曌C明復(fù)位滿意，必要時大腿處墊厚軟墊，有利于維持復(fù)位及防止髖內(nèi)翻。在大粗隆頂點上方做一約3.0 cm切口，用手指觸摸感知大粗隆頂點，偏內(nèi)側(cè)2 mm位置進針，C臂X光機透視確定位置準(zhǔn)確；主釘擴髓，選用合適長度的PFNA主釘插入至合適的深度，再次透視證明深度合適；再植入螺旋刀片導(dǎo)針，透視證實深度及位置合適；此時骨折端如有移位，可一人牽引復(fù)位，助手用寬大的中單自大腿根部逆向?qū)範(fàn)恳S持復(fù)位，另一人置入螺旋刀片導(dǎo)針，透視證明骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置理想。沿導(dǎo)針作約2.0 cm的切口，開口擴髓后將合適長度的螺旋刀片沿導(dǎo)針鉆入到股骨頸處。遠(yuǎn)端均采用靜態(tài)鎖定釘固定，切口約1.0 cm。透視證明骨折復(fù)位及PFNA內(nèi)固定位置良好。生理鹽水沖洗術(shù)野，擰緊尾帽，逐層縫合切口。術(shù)前30 min均應(yīng)用一次抗生素預(yù)防感染(二代頭孢)，術(shù)前術(shù)后均予斜坡臥位、霧化拍痰、加強翻身拍背、按摩、加強踝泵功能鍛煉。術(shù)后8～10 h常規(guī)口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，療程35 d。術(shù)后次日復(fù)查X線影像，了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)骨折復(fù)位情況可逐步床邊坐位，助行器輔助站立、短時行走等。

1.3.3仰臥位組仰臥位組以仰臥體位牽引床來接受相關(guān)手術(shù)，在X線影像引導(dǎo)下進行牽引床輔助復(fù)位，確定好骨折復(fù)位情況之后，從股骨大粗隆尖端來做近端切口，切開皮膚下的闊筋膜肌肉。其余步驟如側(cè)臥位組。

1.4觀察指標(biāo)記錄并比較兩組患者的平均手術(shù)時間、平均手術(shù)出血量、平均住院時間、平均骨折愈合時間、切口長度、Harris髖關(guān)節(jié)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，Harris髖關(guān)節(jié)評分總分為100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為評分≤69分。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較側(cè)臥位組患者平均手術(shù)時間為(50.29±5.95)min，明顯少于仰臥位組的(55.35±5.71)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。側(cè)臥位組患者的平均出血量為(129.31±40.08)ml，明顯少于仰臥位組的(146.04±43.51)ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的平均住院時間、平均骨折愈合時間及切口長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者的心腦血管并發(fā)癥、局部紅腫、深靜脈血栓、感染、肺栓塞致死亡的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較/例(百分率/%)

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3　討論

隨著我國步入高齡社會，高齡人群明顯增加，由于高齡人群骨質(zhì)強度較差，而且反應(yīng)能力減弱，一旦遭遇到輕微的外力，如跌倒等，容易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生。股骨粗隆間骨折治療措施包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療方法包括脛骨結(jié)節(jié)牽引或下肢皮套牽引[5-6]，但是長期臥床容易引起壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥；同時，還有骨折不愈合的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的日常生活。因此，手術(shù)治療是目前大多數(shù)臨床外科醫(yī)師首選的治療方式。

目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法包括PFNA、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)及聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定[7-8]，三者均可較好的提供堅強的內(nèi)固定，有利于骨折的愈合，但哪種方法是最佳治療方案目前仍有爭議。PFNA具有操作簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，下床活動早，骨折愈合率高等優(yōu)點[9-10]。與此同時，PFNA承受應(yīng)力的軸心相對于DHS明顯內(nèi)移，有效增加了抗疲勞能力，還能夠避免骨膜被剝離[11-12]，更有利骨折早期愈合。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位組患者的平均手術(shù)時間、平均出血量均明顯少于仰臥位組(P<0.05)；而平均住院時間、平均骨折愈合時間、切口長度、Harris髖關(guān)節(jié)評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者總結(jié)如下。側(cè)臥位主要優(yōu)點：(1)體位容易擺放，擺體位所需時間明顯比平臥牽引床短，患者的舒適度更好,能較好的耐受手術(shù)；(2)方便手術(shù)操作，骨折局部沒有分離外力，而是互相嵌插，加上周圍的肌肉牽拉和壓迫，人工稍加牽引就能使骨折端滿意復(fù)位，這時只需恢復(fù)正常的頸干角和前傾角即可，不必強求周圍骨碎塊的解剖復(fù)位，尤其是游離的小粗隆骨折塊；(3)側(cè)臥位術(shù)中透視更方便，節(jié)省手術(shù)時間；(4)搬動少，對患者的干擾小。對于有下肢深靜脈血栓的患者，減少搬動及手術(shù)時間尤其重要。但是，術(shù)中筆者也注意到側(cè)臥位也存在主要骨折復(fù)位不易維持等缺點，因此，筆者總結(jié)如下方法進行改進：(1)在進主釘和復(fù)位骨折塊時，用中巾繞于患者患側(cè)髖部內(nèi)側(cè)向近端提拉牽引；(2)可用一大枕墊

墊于雙腿之間維持固定。平臥位的主要優(yōu)點在于牽引床有利于維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定性；主要缺點是牽引床擺體位所需時間長，患者搬動過多，舒適性差，透視不方便，麻醉與手術(shù)的時間明顯比側(cè)臥位長。

綜上所述，側(cè)臥位進行PFNA內(nèi)固定術(shù)相較于仰臥位而言，可以明顯減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；同時，也是一種操作方便，學(xué)習(xí)曲線短的手術(shù)方式。

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