高應(yīng)超，　費(fèi)正奇，　劉海峰，　陳　波，　韓敬凜

解放軍第五醫(yī)院 骨科中心 脊柱外科病區(qū)，寧夏 銀川 750004

腰椎峽部骨性結(jié)構(gòu)在腰椎后柱穩(wěn)定中起重要作用[1-2]。峽部骨質(zhì)不連續(xù)稱(chēng)為峽部不連，又稱(chēng)峽部裂。一般認(rèn)為，其是在腰椎峽部結(jié)構(gòu)先天變異基礎(chǔ)上，重復(fù)性應(yīng)力作用導(dǎo)致峽部局部發(fā)生的應(yīng)力性骨折。腰椎峽部不連會(huì)導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，是青壯年發(fā)生腰椎滑脫的較常見(jiàn)原因。部分腰椎峽部不連性滑脫的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腰腿痛和馬尾神經(jīng)癥狀，經(jīng)嚴(yán)格針對(duì)性保守治療后癥狀仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[3]。本研究通過(guò)回顧性分析自2009年1月至2016年1月于解放軍第五醫(yī)院采用短節(jié)段固定椎間融合手術(shù)治療的39例青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者的臨床資料，探討采用短節(jié)段固定椎間融合手術(shù)治療青壯年腰椎峽部不連性滑脫的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本組患者共39例，年齡30～45歲，平均年齡38歲；病程6～24個(gè)月，平均14個(gè)月；Meyerding分型[4]包括Ⅰ型18例，Ⅱ型19例，Ⅲ型及以上2例；峽部不連位于L4者12例，L5者27例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]及文獻(xiàn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確診腰椎椎體滑脫并伴有單節(jié)段雙側(cè)椎弓峽部不連；(2)患者臨床癥狀和體征符合腰椎滑脫，且病程>6個(gè)月；(3)經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，已接受?chē)?yán)格保守治療>6個(gè)月，但癥狀緩解欠佳甚至進(jìn)行性加重；(4)行腰椎后路減壓復(fù)位椎間融合器植骨融合手術(shù)，內(nèi)固定術(shù)術(shù)式為節(jié)段間固定，且經(jīng)椎弓根植入4枚螺釘；(5)獲完整隨訪資料；(6)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎外傷及其他腰部手術(shù)史；(2)合并其他腰椎疾病及合并其他節(jié)段腰椎疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法患者全身麻醉，取俯臥位，C臂X線機(jī)透視定位病變節(jié)段。取腰椎后路正中切口，逐層剝離并充分顯露雙側(cè)椎板和上下關(guān)節(jié)突，分別于病變椎體和下位椎體雙側(cè)椎弓根部位，按“人字嵴”法定位并打入椎弓根釘各2枚，充分椎管減壓后，顯露椎間隙，切開(kāi)病變椎間盤(pán)，刮除上下終板軟骨致骨表面滲血，以0.5號(hào)鉆頭在終板皮質(zhì)骨上鉆數(shù)個(gè)小洞，向椎間隙植入足量減壓所得小骨粒后，將脊柱內(nèi)置物Cage平行打入椎間隙內(nèi)，透視確定Cage位置，位置合適后，融合節(jié)段，提拉復(fù)位，加壓并鎖死尾帽。切口內(nèi)留置負(fù)壓引流裝置，沖洗縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)換藥并應(yīng)用抗生素和激素2 d；術(shù)后48 h內(nèi)，引流量<50 ml時(shí)拔除引流管；術(shù)后第2天，囑患者臥床行肌肉收縮訓(xùn)練，采用氣壓治療和足底靜脈泵，防止下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后3 d復(fù)查腰椎正側(cè)位X線影像；術(shù)后第4天行主、被動(dòng)直腿抬高，防止神經(jīng)根粘連；14 d后視傷口愈合情況拆線；術(shù)后3周佩戴腰骶支具指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，下地后加強(qiáng)下肢功能鍛煉；3個(gè)月內(nèi)避免腰部屈伸動(dòng)作和腰部負(fù)重體力活動(dòng)；術(shù)后1年視融合情況拆除釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者圍術(shù)期切口愈合和并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪12～24個(gè)月，比較患者治療前后的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分[6-11]、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[12-13]、滑脫率、滑脫角、椎間隙高度，以及腰椎融合情況。采用美國(guó)食品與藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)推薦方法[14]判斷腰椎是否融合：(1)在融合器及其周?chē)?jiàn)到有連續(xù)的骨小梁形成，作為判斷融合成功的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；(2)融合器松動(dòng)，過(guò)伸或過(guò)屈位椎間角度活動(dòng)域>5°，移位超過(guò)50%的融合器終板界面出現(xiàn)厚度>2 mm的透亮帶，均判為融合失敗。

2　結(jié)果

本組39例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分分別為(7.5±1.3)分、(7.1±2.2)分、(15.2±1.4)分，術(shù)后12個(gè)月評(píng)分分別為(1.5±0.6)分、(1.5±1.4)分、(25.3±1.7)分，治療后評(píng)分較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前腰椎椎體滑脫率、滑脫角及椎間隙高度分別為(46.7%±7.8%)、(11.4°±2.8°)、(4.3±0.6)cm，術(shù)后分別為(9.1%±2.6%)、(3.3°±0.3°)、(10.3±1.4)cm，治療后較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。X線和CT檢查顯示融合位置均獲骨性愈合，無(wú)繼發(fā)性椎體滑脫和鄰近節(jié)段退行性變，無(wú)下肢神經(jīng)癥狀加重，無(wú)椎弓根釘和融合器斷裂或松動(dòng)。

3　討論

腰椎峽部不連會(huì)導(dǎo)致腰椎生理曲度改變，穩(wěn)定性被破壞，異常負(fù)荷，承載方式改變及椎間盤(pán)加速退行性變?；甲倒?jié)段局部不穩(wěn)定，椎體在向前下的剪切應(yīng)力作用下發(fā)生滑移[15]，周?chē)g帶和椎間盤(pán)則因承受更大的剪切力而發(fā)生退行性變和損傷，進(jìn)一步誘發(fā)腰椎滑脫；退行性變還會(huì)產(chǎn)生大量炎性因子刺激神經(jīng)，導(dǎo)致椎間盤(pán)源性疼痛[16]；同時(shí)，腰椎峽部不連處纖維組織增生粘連可壓迫神經(jīng)根。因此，腰椎峽部不連性滑脫患者疼痛明顯。緩解疼痛是患者要求解決的主要問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熆梢詼p輕部分腰椎峽部不連性滑脫患者的部分癥狀，但難以長(zhǎng)期維持和改善患者病情，僅可作為部分不愿手術(shù)患者的臨時(shí)過(guò)渡性治療[17]。筆者也認(rèn)為，已出現(xiàn)滑脫的患者，單純保守治療的功能改善療效不佳。因此，應(yīng)通過(guò)融合手術(shù)緩解患者疼痛，建立和維持脊柱穩(wěn)定性，支持并保護(hù)脊髓和神經(jīng)根[18]，減輕神經(jīng)壓迫，切除退行性變的椎間盤(pán)組織，消除椎間盤(pán)源性疼痛。

短節(jié)段固定椎間融合手術(shù)治療腰椎峽部不連性滑脫時(shí)，可達(dá)到椎管和神經(jīng)減壓、滑脫復(fù)位、重建生理曲度、恢復(fù)穩(wěn)定支撐等治療目的。植骨融合成功在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮關(guān)鍵作用[18]，本研究通過(guò)椎間植骨融合實(shí)現(xiàn)腰椎的穩(wěn)定和重建。腰椎植骨融合的成功依賴(lài)于充分的植骨床準(zhǔn)備、足量的植骨、相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境及適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激。本研究中，手術(shù)醫(yī)師在整理終板時(shí)，徹底清除髓核組織和終板軟骨，將終板皮質(zhì)骨表面刮至少量滲血，以0.5號(hào)鉆頭在終板皮質(zhì)骨上鉆數(shù)個(gè)小洞，改善局部血供，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞等的遷移，提高局部骨生長(zhǎng)因子的含量；椎間融合增加了融合面積和融合強(qiáng)度，因此，融合率也顯著提高；合理的術(shù)后功能鍛煉為植骨融合節(jié)段提供適宜的應(yīng)力刺激，促進(jìn)植骨融合的進(jìn)程；經(jīng)椎弓根內(nèi)固定可堅(jiān)強(qiáng)固定腰椎，并使腰椎在術(shù)后即刻進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)[19]，提供了穩(wěn)定的融合力學(xué)環(huán)境，患者可早期下地活動(dòng)，進(jìn)而減少臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，腰椎峽部不連性滑脫病程不可逆，即使患者年齡較輕，在保守治療不滿意的情況下，也應(yīng)盡早完成手術(shù)，切除椎間盤(pán)，解除神經(jīng)壓迫，有效解決椎間盤(pán)源性疼痛，緩解臨床癥狀。手術(shù)復(fù)位固定可恢復(fù)脊柱局部穩(wěn)定性，避免進(jìn)一步滑脫加重病情；固定范圍為短節(jié)段，對(duì)脊柱的靈活性影響?。粌?nèi)固定和椎間融合可幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)治療，減少對(duì)患者生活的影響。因此，短節(jié)段固定椎間融合手術(shù)是一種安全有效的治療青壯年腰椎峽部不連性滑脫的方法。

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