楊 菁, 劉 梅, 楊春靜, 陳 曦, 劉 曙, 王麗元, 吳 莉, 楊紅艷

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210029)

骨牽引根據(jù)力學(xué)原理，利用持續(xù)的牽引力和對(duì)抗?fàn)恳Φ淖饔茫构钦?、脫位整?fù)和維持復(fù)位，是骨科常用治療方法[1]。由于牽引過(guò)程中引起的肢體疼痛、麻木、活動(dòng)受限，加之患者需臥床，喪失部分自理能力，嚴(yán)重影響骨牽引患者生理維度的舒適度[2-4]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，患者舒適度已成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式(FOCUS-PDCA)是一種持續(xù)質(zhì)量模型，是 PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在改進(jìn)質(zhì)量[6]。按發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(find, F)、組織(organize, O)、澄清(clarify, C)、理解 (understand, U)、選擇 (select, S)、計(jì)劃(plan, P)、實(shí)施(do, D)、檢查(check, C)和處理(act, A)9個(gè)步驟進(jìn)行。本研究運(yùn)用FOCUS-PDCA模式對(duì)下肢骨牽引術(shù)后患者的生理維度的舒適進(jìn)行管理，取得良好的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨創(chuàng)傷病區(qū)2016年1—3月收治的下肢骨折行骨牽引治療的59例患者為對(duì)照組，2016年5—8月收治的下肢骨折行骨牽引治療的56例患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn): 下肢骨折行骨牽引治療的患者; 排除標(biāo)準(zhǔn): 有精神病患者、神志不清及無(wú)法進(jìn)行溝通的患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組為58例，男30例，女28例，年齡40～74歲，平均(55.79±12.11)歲。實(shí)驗(yàn)組56例，男29例，女27例，年齡40～81歲，平均(58.79±10.12)歲。2組患者年齡、性別、文化程度、治療方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組采用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程。2組患者在牽引術(shù)后第1天、牽引術(shù)后第3天、手術(shù)前1 d進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組: ① FOCUS實(shí)施方法。F(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題): 應(yīng)用Kolcaba研制簡(jiǎn)化的舒適狀況量表(GCQ)對(duì)下肢骨牽引患者牽引術(shù)后第1天，術(shù)后第3天及手術(shù)前1 d進(jìn)行評(píng)估，總體的舒適度的均分分別為(71.86±8.26)分, (72.66±4.52)分, (77.16±6.66)分，生理維度的均分為(2.39±0.32)分，未達(dá)到3分患者滿意。O(組織): 成立質(zhì)量改進(jìn)小組，成員由病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師組成。C(澄清): 明確現(xiàn)行流程，即對(duì)照組實(shí)施的下肢骨牽引護(hù)理流程。U(理解): 進(jìn)行原因分析，總結(jié)影響下肢骨牽引患者生理維度舒適度的原因如下: 使用的牽引架比較粗糙，與患者大腿摩擦導(dǎo)致患者疼痛; 牽引后患者足跟未抬高，導(dǎo)致足跟壓痛; 患者不習(xí)慣于床上大小便，出現(xiàn)便秘的癥狀; 長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、疼痛限制患者的活動(dòng); 患者牽引術(shù)后缺乏護(hù)士指導(dǎo)，不知該如何活動(dòng)。S(選擇改進(jìn)方案): 查找相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)科室目前采用的下肢骨牽引布朗式架進(jìn)行改進(jìn)，并且對(duì)患者的便秘進(jìn)行循證護(hù)理，采用冷療緩解牽引術(shù)后的肢體腫脹及疼痛，加強(qiáng)牽引術(shù)后功能鍛煉的宣教。② PDCA實(shí)施的方法。P(計(jì)劃): 使用GCQ量表對(duì)下肢骨牽引患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及手術(shù)前1 d進(jìn)行調(diào)查研究，分析數(shù)據(jù)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴找出影響下肢骨牽引患者生理維度舒適度的原因，運(yùn)用FOUCUS-PDCA模式進(jìn)行生理維度舒適管理，收集干預(yù)前后患者生理維度舒適度得分的情況，以期提高下肢骨牽引患者生理維度的舒適度，驗(yàn)證FOCUS-PDCA模式運(yùn)用于管理的有效性。D(實(shí)施): 對(duì)科室目前的布朗式架進(jìn)行改進(jìn)，小組成員設(shè)計(jì)并制作了下肢骨牽引患者的系列用具，包括由牽引架長(zhǎng)方體鏤空框架上的腿部支撐面、膝關(guān)節(jié)抬高墊以及踝關(guān)節(jié)抬高墊3部分。長(zhǎng)方體鏤空框架腿部支撐面上設(shè)有支撐布面，通過(guò)5塊無(wú)紡布拼接而成，每塊無(wú)紡布的兩端均設(shè)有黏貼扣，每2塊無(wú)紡布之間相互重疊4～6 cm且用粘貼扣連接固定，膝關(guān)節(jié)抬高墊為具有坡面的立方體支撐墊，坡面立方體支撐墊與長(zhǎng)方體鏤空框架的腿部支撐面連接處設(shè)有緩沖連接墊，緩沖連接墊設(shè)于支撐布面上，長(zhǎng)方體鏤空框架的支撐布面上靠近U形架的一端設(shè)有踝關(guān)節(jié)抬高墊，踝關(guān)節(jié)抬高墊上開設(shè)有放置腳踝的半圓柱形缺口，缺口的寬度與踝關(guān)節(jié)的寬度相匹配，這樣適應(yīng)了病患的不同需求。該設(shè)計(jì)已經(jīng)申請(qǐng)國(guó)家專利，并聯(lián)系廠家制作成品，應(yīng)用于臨床。聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)師制定預(yù)防患者便秘的方案，若患者牽引術(shù)后第1天沒有排便，配合康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行摩腹療法，早晚各1次，飯后半小時(shí)后進(jìn)行。具體方法為先用右手大魚際部在胃脫部作順時(shí)針?lè)较蛉嗄s120次; 向下移動(dòng)至臍部，用掌根繞臍部作順時(shí)針?lè)较蛉嗄s120次; 用右手全掌作順時(shí)針揉摩整個(gè)腹部120次，再作逆時(shí)針?lè)较蛉嗄?20次; 摩腹時(shí)也可以左手重疊于右手背上，雙手一起動(dòng)作，以加強(qiáng)推拿揉摩的力量[4]。每次按摩20 min, 便于患者定時(shí)排便，緩解患者不舒適。如摩腹效果不佳，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取藥物治療如便塞停、杜密克等緩瀉劑，預(yù)防便秘的發(fā)生，并完善疼痛管理?；颊咴谶M(jìn)行下肢牽引治療后即進(jìn)行疼痛評(píng)分，若疼痛評(píng)分<4分，可采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，患肢持續(xù)冰敷48 h, 緩解疼痛及腫脹。若疼痛評(píng)分在4～6分，匯報(bào)醫(yī)生，在原有冰敷基礎(chǔ)上增加藥物治療，口服西樂(lè)葆20 mg或奇曼丁100 mg。如疼痛評(píng)分>6分，則在非藥物療法的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予曲馬多50 mg肌肉注射，注重疼痛的再評(píng)估，直至患者的疼痛評(píng)分≤3分。改進(jìn)原有的下肢骨牽引護(hù)理記錄單，在原有觀察針眼處滲血分級(jí)、針眼處消毒換藥、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的基礎(chǔ)上增加疼痛評(píng)分，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者疼痛的關(guān)注，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。持續(xù)質(zhì)量小組成員一起參加拍攝宣教視頻，包括牽引術(shù)后的活動(dòng)、疼痛相關(guān)知識(shí)、摩腹治療的手法、飲食方面等的宣教，并且在每個(gè)病室進(jìn)行播放，便于患者學(xué)習(xí)和掌握。加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的理論培訓(xùn)，請(qǐng)醫(yī)療專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，確保護(hù)士對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解，便于對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，提升護(hù)患之間的信任，提升患者滿意度。C(檢查): 護(hù)士長(zhǎng)早晚查房時(shí)督查責(zé)任護(hù)士對(duì)新流程的執(zhí)行情況，及時(shí)對(duì)下肢骨牽引患者進(jìn)行GCQ量表評(píng)分。A(處理): FOUCUS-PDCA模式進(jìn)行下肢骨牽引患者生理維度舒適管理前后，比較前后2組患者生理維度舒適度及總體舒適度得分情況，并將改進(jìn)后的流程標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2 對(duì)照組: 執(zhí)行科室原有的下肢骨牽引患者護(hù)理流程，若患者有疼痛等不適主訴時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑給予藥物治療; 做好骨牽引針眼的護(hù)理(密閉式針眼護(hù)理)[7-8], 預(yù)防牽引針眼處的感染。

1.3 效果評(píng)價(jià)

采用美國(guó)舒適護(hù)理專家Kolcaba研制簡(jiǎn)化的舒適狀況量表(GCQ)[9-10]對(duì)患者進(jìn)行生理維度舒適度的調(diào)查，此量表具有良好的信效(Cronbach, s alpha=0.96), 內(nèi)容效度指標(biāo)(CVI)為0.86, 該量表為28項(xiàng)，環(huán)境7項(xiàng)、社會(huì)7項(xiàng)、心理9項(xiàng)、生理5項(xiàng)。采用1～4 Likert Scale 評(píng)分法, 1表示非常不同意, 4表示非常同意。反項(xiàng)題1表示非常同意, 4表示非常不同意。最低分28分，最高分112分，總分≤56分為低度舒適，總分在56～≤84分為中度舒適，總分>84分為高度舒適。觀察實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者牽引術(shù)后第1天、牽引術(shù)后第2天即手術(shù)前1 d的生理維度的舒適度得分及整體舒適度的得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 整體舒適度得分及生理維度舒適度均值

運(yùn)用FOCUS-PDCA模式對(duì)下肢骨牽引患者生理維度舒適進(jìn)行管理, 2組患者在牽引術(shù)后第1天、牽引術(shù)后第3天、手術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組患者改進(jìn)后生理維度的均值已達(dá)到3分(基本滿意)，比較2組患者在牽引術(shù)后第1天、牽引術(shù)后第3天、手術(shù)前1 d生理維度舒適度得分的情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 整體舒適度得分及生理維度舒適度均值比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

舒適包括生理舒適、心理舒適、社會(huì)文化舒適及環(huán)境舒適，根據(jù)研究結(jié)果顯示下肢骨牽引患者術(shù)后生理維度平均單項(xiàng)得分均最低，這與Maslow的人類基本需要層次理論相吻合。Maslow認(rèn)為生理需要是人類最基本的，也是最低層次的需要，在其他所有需要中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[11]。當(dāng)人處于疾病或創(chuàng)傷時(shí)生理需要尤其突出，當(dāng)需要得不到滿足時(shí)，就出現(xiàn)不舒適，所以臨床護(hù)理人員需多關(guān)注患者的生理需求，盡可能滿足其需要，以提高患者的舒適度[12-13]。

生理維度中出現(xiàn)“不想活動(dòng)”、“疼痛得不能忍受”及“現(xiàn)在有便秘癥狀”，在術(shù)后24 h內(nèi)為重度不適，在術(shù)后72 h內(nèi)為中度不適，這與牽引患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，牽引架摩擦及骨折導(dǎo)致肢體的腫脹疼痛有關(guān)，同時(shí)不習(xí)慣床上大便及腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致便秘等因素有關(guān)。所以臨床護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)患者術(shù)后的健康宣教，加強(qiáng)疼痛知識(shí)的宣教及術(shù)后指導(dǎo)患者床上進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)加強(qiáng)患者的飲食宣教及指導(dǎo)患者進(jìn)行摩腹療法以預(yù)防便秘的發(fā)生。

牽引患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及手術(shù)前1 d的整體舒適度隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增高，且整體舒適得分為中高度舒適。這可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疼痛管理理念的更新以及責(zé)任制整體護(hù)理的開展有關(guān)。以往對(duì)于疼痛的管理是按需給藥，現(xiàn)在提倡按時(shí)給藥，超前鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者對(duì)于術(shù)后疼痛的恐懼[14-16]。同時(shí)隨著社會(huì)的進(jìn)步，健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的改變，即從“以疾病為中心”的模式向“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)變，開始重視患者的整體舒適，整體護(hù)理關(guān)注的是患者的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境的護(hù)理，這與舒適理念是相符合的，所以整體護(hù)理的深入開展有利于提高患者的舒適度。

在新模式的管理下, 2組患者從牽引術(shù)后第1天、牽引術(shù)后第3天、手術(shù)前1 d生理維度舒適度均分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組生理維度的均分已經(jīng)達(dá)到3分標(biāo)準(zhǔn)分，已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。FOCUS-PDCA 模式干預(yù)下的生理維度舒適管理，通過(guò)對(duì)下肢骨牽引布朗式架的改進(jìn)，采用冷療緩解牽引術(shù)后的肢體腫脹與疼痛，與康復(fù)師合作指導(dǎo)患者進(jìn)行摩腹，加強(qiáng)牽引術(shù)后功能鍛煉的宣教等措施，有效提高了患者生理維度的舒適度。

綜上所述，下肢牽引患者術(shù)后牽引架的粗糙摩擦大腿導(dǎo)致肢體腫脹疼痛、牽引術(shù)后不知該如何活動(dòng)以及患者便秘的癥狀是影響下肢牽引術(shù)后生理維度舒適的主要因素。應(yīng)用FOCUS-PDCA 模式在下肢骨牽引患者生理維度的舒適管理中發(fā)揮了積極的作用，有效提高患者生理維度的舒適度，但是本研究對(duì)舒適理論的心理、環(huán)境及社會(huì)文化3個(gè)維度沒有詳細(xì)分析及干預(yù)是本次研究的不足之處，望今后與多部門進(jìn)行合作，擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究。

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