郝寧寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 手術(shù)室, 遼寧 沈陽(yáng), 110021)

胃癌根治性手術(shù)是目前治療胃癌的主要方法，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，且具有出血少、恢復(fù)快、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)。雖然腹腔鏡胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷性較小，但仍需要開放1個(gè)6～8 cm的切口進(jìn)行吻合操作[1]。2002年學(xué)者Kanaya首次在全腹腔鏡下實(shí)施了遠(yuǎn)端胃切除三角吻合，有效提高了消化道重建效果[2]。然而，由于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合操作十分復(fù)雜，這對(duì)術(shù)中護(hù)理配合提出了較高要求[3]。為了進(jìn)一步保證手術(shù)質(zhì)量，本院對(duì)52例行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合操作的患者應(yīng)用了強(qiáng)化護(hù)理配合措施，收效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2017年10月于本院行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合操作的患者104例，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組與對(duì)照組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)病理學(xué)檢查確診; 無(wú)轉(zhuǎn)移病灶; 患者及其家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心、肝、腎、肺等其他臟器功能障礙; 凝血功能障礙; 合并糖尿病、甲亢等嚴(yán)重內(nèi)科疾病; 腹部手術(shù)史。對(duì)照組男30例，女22例; 年齡42～75歲，平均(52.5±5.3)歲; 腫瘤TNM分期: ⅠA期8例, ⅠB期15例, ⅡA期15例, ⅡB期12例, ⅢA期2例。研究組男29例，女23例; 年齡42～74歲，平均(52.3±5.5)歲; 腫瘤TNM分期: ⅠA期9例, ⅠB期14例, ⅡA期15例, ⅡB期12例, ⅢA期2例。2組在性別、年齡及腫瘤TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均在氣管插管全麻下行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合操作，手術(shù)第1階段采取遠(yuǎn)端胃癌切除與淋巴結(jié)清掃，第2階段給予消化道重建。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理配合方案，包括: ① 術(shù)前2 d給予胃腸道準(zhǔn)備、手術(shù)當(dāng)天晨起留置尿管、胃管、灌腸。術(shù)后1 d給予術(shù)前訪視，全面了解患者的基本信息、全身狀態(tài)、臟器功能、輔助檢查結(jié)果、有無(wú)合并癥等情況。同時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)需要在臍周進(jìn)行穿刺，對(duì)臍部皮膚清潔工作要求十分嚴(yán)格，所以應(yīng)叮囑患者徹底去除臍內(nèi)污垢，注意控制力度避免皮膚破損。② 向患者介紹手術(shù)室內(nèi)環(huán)境，講解手術(shù)過(guò)程與手術(shù)特點(diǎn)，并通過(guò)溝通緩解患者的負(fù)性情緒。③ 術(shù)前認(rèn)真檢查各項(xiàng)器械的性能，保證手術(shù)的安全性。④ 術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，配合麻醉醫(yī)師擺放好患者的體位。⑤ 熟悉手術(shù)操作步驟，做好器械傳遞工作。⑥ 手術(shù)完成時(shí)清點(diǎn)好手術(shù)用物及臺(tái)上所有物品。⑦ 術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化。注意引流液性質(zhì)、顏色與引流量，觀察有無(wú)出血與吻合口瘺。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)化護(hù)理配合操作。

1.2.1 巡回護(hù)士: ① 認(rèn)真核對(duì)患者的基本信息，并做好心理護(hù)理工作，消除患者緊張、焦慮與恐懼等不良情緒，保證其生命體征的穩(wěn)定性。清點(diǎn)物品，開放靜脈通道，妥善固定各類管道。② 協(xié)患者取平臥位，將其雙腿分開并外展15°，將美皮康貼膜貼于患者臀部來(lái)預(yù)防壓瘡。妥善固定上下肢，協(xié)患者取頭高腳低體位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)調(diào)整體位。③ 合理安排設(shè)備與器械的擺放位置，其中氣腹機(jī)、腹腔鏡儀器、吸引器及超聲刀放在患者體位右側(cè)，顯示器置于床頭中間，操作醫(yī)師站于患者體位左側(cè)，助手站于患者體位右側(cè)，另一扶鏡助手立于患者雙腿間。④ 有效連接氣腹管、光導(dǎo)纖維、超聲刀線、沖洗吸引管，調(diào)節(jié)設(shè)備相關(guān)參數(shù)，并先于腹腔外試用，以保證手術(shù)的安全性。⑤ 分離胃及十二指腸前先將胃管退出40 cm, 之后給予有效固定，避免誤斷胃管導(dǎo)致消化道斷端瘺。完成手術(shù)后將患者送到蘇醒室，做好交接工作。

1.2.2 洗手護(hù)士: ① 熟練手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)步驟，提前洗手上臺(tái)，協(xié)同巡回護(hù)士做好手術(shù)器械、用物的清點(diǎn)工作，并實(shí)施消毒鋪巾，檢查器械功能有無(wú)異常。② 有效連接相關(guān)設(shè)備后給予妥善固定，根據(jù)使用的先后順序依次擺放手術(shù)器械，并使其處于備用狀態(tài)。③ 協(xié)助操作醫(yī)師建立人工氣腹，控制氣腹壓力在12～14 mmHg。④ 認(rèn)真觀察手術(shù)進(jìn)展，以便快速、準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)物品與器械，根據(jù)手術(shù)需求制作止血紗布，尺寸為2 cm×2 cm, 術(shù)中止血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記住止血部位，避免遺留，且當(dāng)開小切口及變換體位時(shí)提示醫(yī)生將紗布取出。⑤ 術(shù)中利用手術(shù)醫(yī)師上鈦夾、Hem-o-lok時(shí)處理超聲刀頭上的血痂與焦痂，或?qū)⑵渲糜谇逅畠?nèi)以震動(dòng)方式清洗，確保超聲刀使用效果。⑥ 術(shù)中若煙霧過(guò)多時(shí)，可用連接穿刺器的吸引管小流量吸引煙霧。此外，受溫差影響，腔鏡鏡頭可出現(xiàn)起霧情況，此時(shí)可采用70～80 ℃的滅菌注射水預(yù)熱鏡頭，或采用0.5%碘伏紗布擦拭鏡頭。⑦ 為了有效保證手術(shù)進(jìn)展，在胃與十二指腸離斷前、關(guān)腹前注意取出腹腔內(nèi)紗布并認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)量。⑧ 重建消化道時(shí)，安全使用切割閉合器釘倉(cāng); 完成重建后以蒸餾水清理腹腔，留置引流管路，將標(biāo)本裝好后再取出。⑨ 全面清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上用物，待準(zhǔn)確無(wú)誤后關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2組術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、三角吻合時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。觀察對(duì)比兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床時(shí)間、半流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、三角吻合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05); 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 術(shù)中情況對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05); 2組半流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見且多發(fā)的惡性腫瘤，主要與飲食生活因素、地域環(huán)境、幽門螺桿菌、遺傳因素有關(guān)。胃癌早期無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已步入晚期，這給其健康與生命安全帶來(lái)了巨大的危害[4]。目前，全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，特別是腹腔鏡下三角吻合手術(shù)操作的開展有效提高了消化道重建的效果[5-6]。然而，由于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合操作難度較大，不僅對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)提出了較高的要求，同時(shí)也給護(hù)理配合工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[7-8]。

研究[9]指出，傳統(tǒng)于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合護(hù)理配合缺乏規(guī)范化與細(xì)節(jié)化的護(hù)理管理程序，無(wú)法全面保證手術(shù)的實(shí)施效果。強(qiáng)化護(hù)理是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)的完善與改進(jìn)，要求護(hù)理人員熟練掌握各類器械與設(shè)備的維護(hù)與操作規(guī)程，密切觀察患者的手術(shù)進(jìn)展與病情變化，根據(jù)手術(shù)需求及時(shí)報(bào)告與調(diào)整設(shè)備參數(shù)，認(rèn)真配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生，繼而保證了手術(shù)的順利進(jìn)展; 護(hù)理人員在術(shù)中提示手術(shù)醫(yī)師開小切口及變換體位前取出用物，有效避免紗布遺留在體腔內(nèi)，強(qiáng)化了手術(shù)的安全性; 術(shù)中利于手術(shù)醫(yī)師上鈦夾、Hem-o-lok的間隙來(lái)處理超聲刀頭上的焦痂，不僅保證了超聲刀的使用效果，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了護(hù)理效率[10]; 預(yù)熱鏡頭與擦拭鏡頭等操作進(jìn)一步提高了手術(shù)視野的清晰度; 術(shù)中應(yīng)用閉合器釘倉(cāng)的頻次較多，為了有效完善其安全性，在使用前將釘倉(cāng)打濕，以免殘留釘子散落導(dǎo)致遺留[11-13]; 傳遞時(shí)應(yīng)將釘倉(cāng)朝上，且在更換時(shí)注意保證清洗質(zhì)量，避免了釘子殘留而對(duì)切割閉合效果造成影響[14-15]。研究[16-19]對(duì)28例全腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者的手術(shù)操作時(shí)間與術(shù)中出血量得到了降低。本文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、三角吻合時(shí)間均低于對(duì)照組; 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，強(qiáng)化護(hù)理配合進(jìn)一步規(guī)范了術(shù)中護(hù)理操作步驟，繼而縮短了手術(shù)時(shí)間與三角吻合時(shí)間，降低了出血量。同時(shí)，研究組下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組。術(shù)中精確且高效的護(hù)理配合進(jìn)一步加快了術(shù)后恢復(fù)速度，這與部分研究[20-22]結(jié)果相符。

總之，強(qiáng)化護(hù)理措施在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)三角吻合中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間與加快術(shù)后恢復(fù)速度，適于臨床推廣。

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