楊 巖

(遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院 阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院 ICU, 遼寧 阜新, 123000)

腦出血是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床起病急，病情進(jìn)展快，可在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，若臨床救治不及時(shí)會(huì)加重神經(jīng)組織功能損傷，引起多種后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-2], 腦出血病死率占腦卒中總病死率的20%。血腫穿刺引流術(shù)是腦出血治療常用術(shù)式，可有效減輕神經(jīng)功能的損害，改善疾病預(yù)后[3]。但因手術(shù)部位的特殊性及手術(shù)的創(chuàng)傷性，術(shù)后難以避免并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)效果[4]。因此，為促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，本研究在高血壓并腦出血患者血腫穿刺引流術(shù)后應(yīng)用人性化護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2017年2月本院行血腫穿刺引流術(shù)的高血壓合并腦出血患者134例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各67例。對(duì)照組男37例，女30例; 右側(cè)丘腦出血3例，左側(cè)丘腦出血7例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血22例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血35例; 年齡47～68歲，平均(58.88±4.45)歲; 出血量26～78 mL，平均出血量(52.08±3.89) mL; 高血壓病程6～18年，平均病程(10.43±2.06)年。觀察組男35例，女32例; 右側(cè)丘腦出血3例，左側(cè)丘腦出血9例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血34例; 年齡48～68歲，平均(58.95±4.38)歲; 出血量26～79 mL, 平均出血量(52.16±3.94) mL; 高血壓病程7～19年，平均病程(10.47±2.11)年。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，發(fā)病前伴有高血壓疾病史[5]; ② 均接受血腫穿刺引流術(shù)治療; ③ 患者意識(shí)清醒; ④ 研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)審核后批準(zhǔn); ⑤ 所有患者或家屬均同意參與研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在小腦、腦葉、腦干等出血者; ② 存在嚴(yán)重意識(shí)障礙; ③ 為其他原因引起的腦出血，或顱內(nèi)占位病變及其他腦血管病[6]; ④ 伴有嚴(yán)重凝血功能、肝腎功能、精神等異常者; ⑤ 拒絕參與研究者或?qū)ρ芯坎恢椤?組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 在患者中常規(guī)進(jìn)行血壓、顱內(nèi)壓等監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者情況進(jìn)行降壓治療，在術(shù)后早期根據(jù)患者呼吸狀態(tài)及時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化處理及排痰輔助護(hù)理，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況給予飲食干預(yù)，并于進(jìn)食時(shí)抬高床頭15～30°, 并于患者情況穩(wěn)定后患針對(duì)功能障礙情況指導(dǎo)進(jìn)行口部功能訓(xùn)練及簡(jiǎn)單肌肉活動(dòng)，之后根據(jù)患者練習(xí)情況逐漸增加活動(dòng)量，患者情況穩(wěn)定出院前發(fā)放家庭護(hù)理小冊(cè)，并常規(guī)進(jìn)行隨訪(fǎng)，要求患者維持訓(xùn)練，定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組: 在患者中應(yīng)用人性化護(hù)理干預(yù)措施。① 持續(xù)心理支持護(hù)理: 患者在術(shù)后會(huì)伴有明顯的語(yǔ)言障礙或行動(dòng)限制，從而引起多種不良情緒，且腦出血康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)，短期恢復(fù)不明顯，患者在此期間會(huì)出現(xiàn)倦怠心理，影響治療護(hù)理依從性。護(hù)理人員及時(shí)通過(guò)家屬及與患者直接交流對(duì)患者心理情況進(jìn)行全面了解，根據(jù)患者需求進(jìn)行針對(duì)性心理支持護(hù)理，及時(shí)告知患者情況好轉(zhuǎn); 于患者護(hù)理全程進(jìn)行健康教育，告知合理調(diào)整情緒、規(guī)律訓(xùn)練對(duì)后遺癥改善的益處，并對(duì)患者疑問(wèn)及時(shí)答疑。② 多元化康復(fù)訓(xùn)練: 盡早、長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者口部及肢體功能，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀的重要手段。對(duì)于口部功能障礙者，護(hù)理人員于術(shù)后早期應(yīng)用沾少量冰凍生理鹽水的棉棒輕觸碰患者前后腭、舌根部、咽喉壁等，并用冰塊快速拍掃患者口唇及臉頰部，較清醒時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，并進(jìn)行口唇閉鎖訓(xùn)練，之后逐漸進(jìn)行頰肌、咀嚼肌和舌肌運(yùn)動(dòng)，并由簡(jiǎn)到難進(jìn)行發(fā)音練習(xí)。對(duì)于肢體功能障礙者，于患者情況稍穩(wěn)定時(shí)針對(duì)患者患側(cè)進(jìn)行肌肉穴位按摩，指導(dǎo)患者簡(jiǎn)單肌肉訓(xùn)練，在生命體征平穩(wěn)，血壓、顱內(nèi)壓得到有效控制在后輔助患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，以及簡(jiǎn)單自理活動(dòng)，并通過(guò)拐杖、輪椅等幫助患者下床活動(dòng)。③ 飲食干預(yù): 在患者術(shù)后24 h以鼻飼法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，情況穩(wěn)定后經(jīng)口進(jìn)食，加強(qiáng)對(duì)患者每口食物攝入量的控制，確保患者每口進(jìn)食量在耐受范圍內(nèi)。同時(shí)，在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或經(jīng)口進(jìn)食前抬高患者床頭30～60°, 維持30 min后，保持此體位或維持此范圍適當(dāng)調(diào)整后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或喂食，在患者進(jìn)食結(jié)束并做好口腔清潔后維持30～60°體位30 min, 之后調(diào)整為仰臥位。④ 家庭康復(fù)指導(dǎo): 于患者出院前針對(duì)家庭護(hù)理制定個(gè)人護(hù)理計(jì)劃，并于患者居家護(hù)理1周內(nèi)上門(mén)隨訪(fǎng)，根據(jù)患者家庭情況對(duì)日常自理活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相合作，組織社區(qū)腦血管病友活動(dòng)，進(jìn)行團(tuán)體康復(fù)操、有氧運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)，且在家庭護(hù)理期間隨時(shí)通過(guò)電話(huà)等進(jìn)行日常指導(dǎo)及心理支持護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)比護(hù)理前后2組神經(jīng)功能及自理能力恢復(fù)效果。并發(fā)癥: 包括便秘、再出血、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、顱內(nèi)感染等[7]。神經(jīng)功能: 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8], 根據(jù)患者意識(shí)水平、意識(shí)水平指令、提問(wèn)、感覺(jué)、面部活動(dòng)、肢體活動(dòng)、視力、語(yǔ)言交流、構(gòu)音等15方面進(jìn)行判定，評(píng)分高則神經(jīng)缺失嚴(yán)重。自理能力: 應(yīng)用日常生活能力判定量表(Barthel指數(shù))[9], 根據(jù)患者日常大小便控制、洗漱、進(jìn)食、行走、負(fù)重等方面進(jìn)行評(píng)估，總分計(jì)100分，當(dāng)評(píng)分<41分，則表示重度依賴(lài)，日常生活需他人全部照顧; 41～<61分則表示中度依賴(lài)，患者存在少部分自理能力，多數(shù)需他人幫助; 61～<100分表示輕度依賴(lài)，患者存在基本自理能力，僅少部分需他人幫助; 100分表示患者自理能力正常，無(wú)需他人幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后觀察組便秘、再出血、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率7.46%低于對(duì)照組的20.90%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 神經(jīng)功能

護(hù)理前, 2組NIHSS量表評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組NIHSS量表評(píng)分均低于護(hù)理前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)功能恢復(fù)效果對(duì)比 分

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 自理能力恢復(fù)效果

護(hù)理前, 2組Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組Barthel指數(shù)評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 自理能力恢復(fù)效果對(duì)比 分

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

研究[10]發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)血腫形成是加重高血壓合并腦出血患者神經(jīng)功能損傷的主要原因，增加腦出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)解除血腫對(duì)改善高血壓合并腦出血患者疾病預(yù)后具有重要意義。血腫穿刺引流術(shù)是基于微創(chuàng)理念所衍生的一種術(shù)式，大大減小傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)造成的創(chuàng)傷，且術(shù)后不用進(jìn)行顱腔復(fù)位，不僅縮短手術(shù)時(shí)間，還減少腦組織暴露時(shí)間及醫(yī)源性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于神經(jīng)組織修復(fù)再生[11]。但術(shù)后并發(fā)癥難以避免，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及基本愈合造成明顯威脅[12]。同時(shí)，腦出血患者伴有不同程度的神經(jīng)功能損害，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的吞咽困難、失語(yǔ)、偏癱等癥狀，嚴(yán)重影響患者自理能力，增加其家庭負(fù)擔(dān)[13]。但基于大腦形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的重塑性，術(shù)后應(yīng)用合理的干預(yù)措施，可促進(jìn)殘存神經(jīng)組織修復(fù)、再生，減輕疾病后遺癥。因此，在術(shù)后應(yīng)用有效的護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。

人性化護(hù)理干預(yù)是一種以人為本的護(hù)理模式，臨床通過(guò)對(duì)患者治療期間的護(hù)理需求進(jìn)行了解，并根據(jù)患者心理、疾病、軀體癥狀等方面需求，采取一系列針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，以提高患者身心舒適度，增強(qiáng)患者康復(fù)效果，減輕疾病對(duì)患者的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, NIHSS量表及Barthel指數(shù)評(píng)分改善情況均好于對(duì)照組。說(shuō)明人性化護(hù)理較常規(guī)護(hù)理在高血壓合并腦出血患者血腫穿刺引流術(shù)后應(yīng)用效果更好，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及自理能力恢復(fù)[15]。分析其原因主要體現(xiàn)在以下方面: ① 在患者康復(fù)過(guò)程中對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行全程觀察，并根據(jù)其變化采取合適的心理支持手段，可有效調(diào)整患者心理狀態(tài)，并通過(guò)全程階段性健康教育進(jìn)一步增強(qiáng)患者對(duì)辛苦費(fèi)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的了解，促使患者根據(jù)醫(yī)囑長(zhǎng)期、規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[16]。② 個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施根據(jù)不同患者的功能障礙情況，采取個(gè)性化、多元化康復(fù)訓(xùn)練方案，針對(duì)口部功能障礙者反復(fù)進(jìn)行的階段性、適宜的口部功能訓(xùn)練，有效對(duì)患者吞咽肌肌力進(jìn)行有效鍛煉，提高咽、口腔等部周?chē)嚓P(guān)肌肉協(xié)調(diào)性[17]; 針對(duì)肢體功能障礙者患處進(jìn)行重力、技巧性訓(xùn)練，并通過(guò)集體活動(dòng)與環(huán)境、社交想結(jié)合，增強(qiáng)患者訓(xùn)練興趣，加速腦血管生成和肌力水平的增強(qiáng)。同時(shí)綜合進(jìn)行技巧性訓(xùn)練可促進(jìn)大腦新運(yùn)動(dòng)反射區(qū)重塑，進(jìn)而使相應(yīng)區(qū)域敏感性提高，緩解神經(jīng)功能缺失癥狀，且根據(jù)患者情況盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[18]。③ 良好的營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)患者恢復(fù)的基礎(chǔ)，而早期以鼻飼法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可有效彌補(bǔ)患者手術(shù)及身體恢復(fù)的消耗，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。但鼻飼法在一定程度上增加了誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)進(jìn)食體位對(duì)誤吸、食管反流的發(fā)生具有直接影響，且在臨床實(shí)施中，多數(shù)護(hù)理人員會(huì)忽略此點(diǎn)，雖調(diào)整體位，但多維持在15～25°, 大大減弱體位干預(yù)效果。而本研究在進(jìn)食前后及期間均維持患者頭肩抬高超過(guò)30°體位，通過(guò)自然重力作用，在體位變換同時(shí)促使口腔內(nèi)的分泌物等向咽部聚集，刺激患者自主進(jìn)行吞咽，降低誤吸、食管反流發(fā)生率，降低肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。④ 在患者出院后根據(jù)患者家庭情況及需求進(jìn)行日常訓(xùn)練調(diào)整，更側(cè)重于日常能力的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，在保障訓(xùn)練多元化的同時(shí)對(duì)患者自理能力進(jìn)行有效訓(xùn)練，從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者自理能力[20]。且在本研究中，各種臨床干預(yù)措施的實(shí)施均以患者病情恢復(fù)及耐受情況為標(biāo)準(zhǔn)，在保障護(hù)理效果的同時(shí)避免活動(dòng)過(guò)度，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，利于患者盡早恢復(fù)。

綜上所述，在高血壓合并腦出血患者血腫穿刺引流術(shù)后應(yīng)用人性化護(hù)理干預(yù)措施效果顯著，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及自理能力的恢復(fù)，減輕疾病后遺癥對(duì)患者日常生活的影響。

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