許海雁, 謝家湘

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科2病區(qū), 江蘇 南京, 210009)

主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)作為改善左心室功能的重要輔助方式，能增加舒張期冠狀動(dòng)脈血流量和降低心臟后負(fù)荷增加心輸出量，目前在心血管疾病治療中已取得了顯著的臨床應(yīng)用效果，多應(yīng)用于危重心臟疾病導(dǎo)致的低心排[1]。對(duì)于左主干及冠脈多支病變的高?；颊?，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)可降低其病死率，改善預(yù)后，但由于病情危重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率及病死率高，IABP能為低心輸出的重癥冠心病患者提供圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，有效維護(hù)心臟功能，對(duì)改善CABG手術(shù)治療效果和控制病情具有重要的臨床意義[2]。本研究探討了主動(dòng)脈球囊反搏聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在冠脈多支病變低心輸出中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月本科應(yīng)用 IABP治療冠心病圍術(shù)期心功能不全的患者24例，其中男20例，女4例; 年齡 48～78歲，既往有心肌梗死史12例，冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史5例; 合并高血壓16例，糖尿病6例，高脂血癥9例，腦梗塞6例，腎功能不全1例; 7例有吸煙史; 術(shù)前心功能分級(jí)(KILLIP)Ⅱ級(jí)7例, Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例; 心臟彩超 EF 值30%～45%, 平均 38.5%; 冠脈造影均提示左主干、三支不同程度病變。

1.2 方法

本組行冠脈旁路移植術(shù)患者共24例，搭橋數(shù)量3～5支，同期行室壁瘤切除術(shù)1例、雙瓣置換1例、主動(dòng)脈瓣置換2例、左心耳切除1例，其中在IABP輔助下體外循環(huán)CABG6例、非體外循環(huán)CABG8例，術(shù)后IABP輔助循環(huán)10例。無(wú)菌操作下Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入型號(hào)合適的IABP球囊導(dǎo)管，床邊胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于患者左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，球囊導(dǎo)管植入后連接Datascope CSl00型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，按心電1∶1觸發(fā)模式反搏，輔助循環(huán)時(shí)間為12～384 h, 平均(112.5±46.7) h。撤除IABP時(shí)先逐步調(diào)整反搏比為1∶2, 撤機(jī)前改為1∶3或1∶4, 觀(guān)察30 min撤除，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)按壓30 min后用彈力繃帶包扎，同時(shí)術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24 h左右，以確保止血效果。

1.3 結(jié)果

IABP輔助治療后，本組患者的心臟指數(shù)、收縮壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)較前有明顯升高，尿量增加，心臟功能得到一定改善，多巴胺等正性肌力藥物逐漸減量并撤離其他升壓藥，血流動(dòng)力學(xué)趨向穩(wěn)定。球囊反搏期間出現(xiàn)并發(fā)癥7例，腎功能不全2例、出血3例、下肢缺血2例，經(jīng)積極治療后20例患者拔管撤機(jī)順利并康復(fù)出院，4例患者病情危重放棄治療自動(dòng)出院; 平均住院時(shí)間26.5 d。本組患者主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果比較見(jiàn)表1，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 24例患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與IABP使用前比較, *P<0.05。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀(guān)察病情把握圍術(shù)期IABP治療時(shí)機(jī)

IABP為治療低心輸出量綜合征的有效手段，能使患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速得到改善[3]。要提高IABP救治成功率，判斷治療時(shí)機(jī)非常重要，因?yàn)槠洳荒苣孓D(zhuǎn)心肌功能發(fā)生不可逆缺血性損傷所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。本組10例患者在CABG術(shù)前出現(xiàn)頑固性不穩(wěn)定性心絞痛，表現(xiàn)為煩躁、四肢冷濕、大汗等，心率≥100次/min、收縮壓 ≤90 mmHg、少尿，正性肌力藥物劑量逐漸增大，患者周?chē)h(huán)灌注不足狀況仍得不到改善的情況下行球囊反搏治療，從而為患者進(jìn)行血運(yùn)重建贏(yíng)得治療時(shí)間; 4例患者CABG術(shù)中啟用球囊反博，其中2例術(shù)中發(fā)生室顫予除顫后自主心律仍然不穩(wěn)，另2例術(shù)中在脫體外循環(huán)機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)頑固的心律失常和血壓下降，遂緊急行球囊反搏，研究[5]顯示，對(duì)心功能差EF<30%的高?；颊?，在CABG術(shù)前或術(shù)中使用IABP可改善心肌供血，減少低灌注發(fā)生，從而提高手術(shù)安全性和提供必要保障。本組10例術(shù)后出現(xiàn)低心排患者也積極行球囊反搏治療，避免大劑量應(yīng)用正性肌力藥物使心肌耗氧量增加。因此，圍術(shù)期應(yīng)密切觀(guān)察患者心律、心率、血壓及末梢循環(huán)的變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，對(duì)有適應(yīng)證者早期使用IABP治療，以提高救治成功率。

2.2 加強(qiáng)球囊導(dǎo)管護(hù)理確保反搏有效

為保證IABP有效治療，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，予平臥或小于30°半臥位，穿刺點(diǎn)局部覆蓋無(wú)菌敷料，用長(zhǎng)20～30 cm、寬5 cm手術(shù)透明貼膜沿大腿縱向固定導(dǎo)管，術(shù)側(cè)肢體踝關(guān)節(jié)處使用約束帶，避免屈膝屈髖，保持下肢伸直并每班檢查記錄導(dǎo)管外露刻度。每2 h協(xié)助患者變換體位1次，置管部位的肢體與 IABP 導(dǎo)管保持平行軸線(xiàn)翻身，動(dòng)作幅度要小，并檢查氣囊導(dǎo)管位置觀(guān)察反搏波型，防止氣囊導(dǎo)管打折或牽拉脫出[6]。局部皮膚保持清潔干燥，電極片固定良好，選擇導(dǎo)聯(lián)R波向上的最佳心電導(dǎo)聯(lián), QRS波幅>0.5 mV, T波低平<0.5 mV的導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏。測(cè)壓管道保持通暢，用肝素12 500 U+生理鹽水500 mL 每小時(shí)沖洗導(dǎo)管1次每次5 mL，觀(guān)察導(dǎo)管連接處有無(wú)血液，保持管中無(wú)血，避免形成血栓，發(fā)現(xiàn)壓力變化或管中有血及時(shí)沖管并記錄24 h沖洗液的量。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

IABP機(jī)制是通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流量和降低心臟后負(fù)荷來(lái)改善心肌的氧供需平衡，改善心功能[7]。治療期間持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖的變化、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、SpO2的變化及末梢循環(huán)情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?～4 h/次。觀(guān)察動(dòng)脈壓力曲線(xiàn)圖形，每班次詳細(xì)記錄收縮壓、舒張壓、反搏壓、觸發(fā)模式、反搏比率等，合理調(diào)整反搏儀參數(shù)。通過(guò)反搏時(shí)間段內(nèi)和反搏前后壓力的變化情況來(lái)評(píng)估反搏療效，綜合分析判斷患者病情進(jìn)展并調(diào)整血管活性藥物用量，及早發(fā)現(xiàn)停反搏的指標(biāo)。本組24例患者啟用IABP后，心率明顯下降，提示心肌耗氧量降低，舒張壓、收縮壓等也有明顯上升，血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，多巴胺等正性肌力藥物逐漸減量，尿量逐漸增多，患者組織灌注水平有了明顯改善。

2.4 重視圍術(shù)期重要器官支持與保護(hù)

①心功能維護(hù): 圍術(shù)期間根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充血容量，控制補(bǔ)液量和速度，以防加重心臟負(fù)荷，糾正酸中毒和心律紊亂，關(guān)注患者有無(wú)再灌注心律失常[8]。合理調(diào)整正性肌力藥物劑量，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等維持心率60～80次/min, 收縮壓100～130 mmHg, 舒張壓60～90 mmHg, 保持肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)在1.6～2.4 kPa, 以降低心肌氧耗。② 預(yù)防腎功能不全: 心臟直視術(shù)后發(fā)生腎功能不全的原因很多，圍術(shù)期低血壓、低腎臟血液灌流、體外循環(huán)造成紅細(xì)胞破壞, IABP啟用后微栓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈栓塞和痙攣或由于球囊位置下移、栓塞阻礙腎血流致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全[9], 因此要加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，定時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo)。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿量突然減少，尿素氮和肌酐升高，及時(shí)查找原因并立行床邊 X 線(xiàn)檢查排除導(dǎo)管位移可能，予早期床邊透析治療后好轉(zhuǎn)。③ 神經(jīng)系統(tǒng)觀(guān)察與護(hù)理: 本組患者術(shù)前有合并糖尿病、高血壓以及不同程度動(dòng)脈硬化，腦血管自我調(diào)節(jié)能力差，加之術(shù)中動(dòng)脈插管斑塊脫落引發(fā)顱內(nèi)栓塞，都可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。本組術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥4例，主要為蘇醒延遲、煩躁、治療依從性差等，對(duì)有躁動(dòng)者應(yīng)加強(qiáng)巡視并采取安全護(hù)理措施，密切觀(guān)察評(píng)估患者神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言交流情況等，遵醫(yī)囑使用腦保護(hù)藥改善患者腦部循環(huán)，精神癥狀嚴(yán)重者予口服奧氮平5 mg, 1次/d。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖電解質(zhì)變化，控制血鉀4.0～5.0 mmol/L, 對(duì)合并糖尿病及術(shù)后應(yīng)激性血糖增高的患者予0.9%氯化鈉50 mL+胰島素50 U靜脈泵入, 2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，使血糖控制在6.0～12.0 mmol/L, 糾正患者術(shù)后低氧血癥，改善氧合，防止加重腦部損傷。

2.5 加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理IABP相關(guān)并發(fā)癥

① 據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，應(yīng)用IABP的并發(fā)癥發(fā)生率約 20%, 其中以下肢缺血最為常見(jiàn)，有5%～10%的患者發(fā)生，主要原因有血栓脫落、氣囊導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬傻取１窘M2例患者球囊導(dǎo)管置管3～5 d后出現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、顏色蒼白、溫度低等動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予拔除IABP導(dǎo)管后患者癥狀改善。因此，預(yù)防下肢血栓的護(hù)理觀(guān)察十分重要，對(duì)于清醒患者要詢(xún)問(wèn)下肢感覺(jué)是否疼痛、麻木，每小時(shí)記錄足背動(dòng)脈強(qiáng)弱、足背皮膚的溫度、顏色及血管充盈情況，同時(shí)與對(duì)側(cè)肢體足背動(dòng)脈比較，每班評(píng)估患者肌力以及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況并早期處理。② 加強(qiáng)凝血監(jiān)測(cè), IABP置管后需要肝素化防止血栓形成以及CABG術(shù)后抗凝治療保證橋血管通暢，使用肝素12 500 U+生理鹽水50 mL微量泵以2～4 mL/h泵入，低分子肝素皮下注射2次/d, 每2 h監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間值(ACT)1次，控制在200～250 s并及時(shí)調(diào)整肝素用量，嚴(yán)密觀(guān)察皮膚黏膜、傷口滲血、心包縱膈引流液的顏色、量和有無(wú)活動(dòng)性出血，每日查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板數(shù)值，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[12]。本組患者發(fā)生3例出血為置管處滲血，予及時(shí)更換敷料并使用1 kg沙袋壓迫止血，同時(shí)調(diào)整肝素用量, ACT控制在150～180 s, 必要時(shí)予輸注血小板，經(jīng)積極處理后，患者傷口滲血癥狀得到有效控制。

2.6 促進(jìn)舒適加速患者康復(fù)

IABP置管期間患者體位受限極易發(fā)生壓瘡，因此應(yīng)在骶尾部、肘部和足跟予減壓帖保護(hù)，定時(shí)按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，并協(xié)助患者進(jìn)行雙足主被動(dòng)伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。IABP 管道為侵入性管道，且穿刺口靠近會(huì)陰部，發(fā)生感染的概率較高[13]，在協(xié)助患者排便時(shí)盡量避免污染置管處敷料，如污染及時(shí)更換; 做好床邊保護(hù)性隔離，限制探視，使用循環(huán)風(fēng)消毒并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫和血象變化。加強(qiáng)肺部護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，每2 h協(xié)助叩背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，痰液黏稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化和霧化治療，另外多與患者溝通交流，及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)了解其需求，給予鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，以提高治療依從性。

3 小 結(jié)

有研究發(fā)現(xiàn)選擇IABP治療的患者的病死率明顯低于未使用者，同時(shí)接受血運(yùn)重建治療，能進(jìn)一步降低病死率和改善預(yù)后[14-15], IABP對(duì)于冠心病低心輸出的高?；颊咦鳛檫M(jìn)行CABG的輔助手段是非常有必要的，可通過(guò)有效增加冠脈內(nèi)血流及心肌灌注，降低左室后負(fù)荷，減少心肌氧耗，改善左室功能，不僅為后續(xù)治療贏(yíng)得治療時(shí)間，還可降低術(shù)中麻醉和手術(shù)應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中低灌注的發(fā)生，進(jìn)而為手術(shù)提供安全保障。據(jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，對(duì)危重冠心病患者實(shí)施IABP聯(lián)合CABG手術(shù)治療，成活率可達(dá)40%～85%, 圍術(shù)期使用主動(dòng)脈球囊反搏治療，只要掌握其使用原理、熟知報(bào)警系統(tǒng)，正確應(yīng)用IABP, 嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，積極采取有效預(yù)防措施，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

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