蔣榮

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）是臨床常見疾病[1]，其中約40%的患者及以上會合并不孕的出現(xiàn)。EMT合并不孕不僅會對患者的身心健康造成影響，也會降低患者的生活質(zhì)量[2-3]。原因為EMT患者卵母細(xì)胞較少，妊娠后胚胎治療較正常的育齡女性少，受精卵著床率低于無EMT的正常女性[4]。腹腔鏡是目前診治EMT的重要方法，術(shù)后加用藥物輔助治療對合并不孕患者的妊娠結(jié)局的影響還需進(jìn)行大量的研究。本次研究旨在探討EMT合并不孕患者在腹腔鏡術(shù)和藥物治療作用下對患者的妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2016年12月本院收治的EMT合并不孕癥的患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確定為EMT；②年齡20～40歲；③無器質(zhì)性或功能性及并引起的排卵障礙；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)外科合并疾病；②腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③依從性較差；④精神疾病患者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例，觀察組平均年齡（30.15±4.16）歲，平均病程（2.14±0.89）年；對照組平均年齡（31.01±4.06）歲，平均病程（2.28±0.90）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法所有患者在月經(jīng)干凈1周后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，在患者進(jìn)行全麻和采用下腹三孔法，建立人工氣腹，壓力在14 mmHg左右，對患者的腹膜、盆腔情況進(jìn)行探查，依據(jù)患者的病情對患者進(jìn)行盆腔異位病灶電凝/切除術(shù)、盆腔黏膜分離術(shù)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)等手術(shù)，徹底清洗患者的腹腔。在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染等治療，嚴(yán)格觀察患者的生命體征。觀察組則聯(lián)合藥物治療，口服GnRHa（北京紫竹藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H19980020），1粒/次，2次/周，患者在月經(jīng)第1天開始服用，月經(jīng)第3天服用第2次，如漏服則需加服1粒。共治療3個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者妊娠結(jié)局比較對照組妊娠13例，妊娠率為21.67%，觀察組妊娠23例，妊娠率為38.33%，觀察組的妊娠率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者的妊娠結(jié)局比較Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

2.2術(shù)后妊娠率的單因素分析將觀察組妊娠患者分為妊娠組，未妊娠的患者分為未妊娠組，兩組患者的年齡、不孕年限、腹部手術(shù)史、促排卵治療及病理分型對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　妊娠及未妊娠的單因素分析Table 2 Unilateral pregnancy and unpaired analysis

2.3多因素回歸分析將上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明影響腹腔鏡聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕的妊娠影響因素，經(jīng)多因素研究表明年齡、腹部手術(shù)史和促排卵治療、術(shù)后藥物、r-AFS分期為影響治療后的因素，見表3。

表3　影響妊娠的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing pregnancy

3　討論

EMT指在子宮腔以外的部位存在子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)[5-6]，該病為婦科常見疾病，和不孕癥具有明顯的相關(guān)性。目前關(guān)于該病的治療主要以腹腔鏡手術(shù)為基本治療方法，并聯(lián)合藥物治療。EMT因患者盆腔結(jié)構(gòu)變化，常會導(dǎo)致卵巢功能紊亂、內(nèi)分泌紊亂，從而不孕癥的發(fā)生率較高。目前已有研究證明了單用藥物治療后妊娠幾率并不會提高，且藥物治療帶來的不良反應(yīng)對患者的身心健康和生活質(zhì)量的影響較大。腹腔鏡手術(shù)治療是目前針對所有類型的EMT合并不孕患者的療效均有較好的作用[7]，針對患者可有效的處理病灶、促進(jìn)盆腔結(jié)構(gòu)的恢復(fù)及提高性生活質(zhì)量，因此能有效的改善患者的妊娠結(jié)局。李境[8]納入子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合孕三烯酮治療，結(jié)果表明觀察組治療效率高，安全性高。本次研究結(jié)果表情觀察組妊娠率高于對照組。這些結(jié)果表明腹腔鏡聯(lián)合藥物治療能有效的改善EMT合并不孕患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果與上述學(xué)者的結(jié)果相似。針對EMT合并不孕患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和藥物治療的妊娠的影響因素分析中，結(jié)果表明年齡、腹部手術(shù)史和促排卵治療為影響治療后的獨立因素，猜測原因為年齡越大，卵子質(zhì)量越差，則治療后的妊娠率較低。患者過往具有腹部手術(shù)史及進(jìn)行促排卵治療后，手術(shù)史的出現(xiàn)可能對患者的子宮內(nèi)膜造成損傷，造成患者的妊娠出現(xiàn)困難。在患者進(jìn)行促排卵治療后，能有效的改善患者的排卵，從而增加了患者的妊娠情況。在本次研究中經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明術(shù)后藥物使用及r-AFS分期為術(shù)后妊娠的影響因素，表明r-AFS分期可能與疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，分期越高，則表明盆腔疾病越嚴(yán)重，對妊娠的程度影響較大，因此在EMT合并不孕患者應(yīng)該盡早進(jìn)行治療。EMT病灶廣泛，手術(shù)可清除病灶，術(shù)后采用GnRHa可有效的提高妊娠率，因此經(jīng)研究表明術(shù)后藥物使用為術(shù)后妊娠的獨立保護(hù)因素。

綜上所述，EMT合并不孕患者治療時，在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上采用藥物治療較單純的腹腔鏡手術(shù)治療能更好的改善妊娠結(jié)局，安全性較高，具有較高的臨床運用價值和運用前景。而目前已經(jīng)證實腹腔鏡術(shù)后累計妊娠率在半年內(nèi)逐漸增加，在術(shù)后6個月會趨于穩(wěn)定，而本次研究由于樣本較少等原因未對此進(jìn)行研究，針對這些還需進(jìn)行大樣本量的長期隨訪，以觀察術(shù)后的健康指導(dǎo)及受孕作用。年齡、腹部手術(shù)史和促排卵治療為影響治療后的因素，在治療后應(yīng)該積極使用促排卵藥物，以提高妊娠率。

[1]李焱,張震宇,劉崇東,等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后藥物治療妊娠結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):53-56.

[2]劉月華,王金坤.196例宮外孕患者的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(11):302-303.

[3]肖秋萍,馬觀秀,胡龍妹.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕的療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(11):68-70.

[4]Hauzrnan EE,Garcia-Ve1asco JA,PeHicer A.Oocyte donation and endometriosis:what are the 1essons?[J].Semin Reprod Med,2013,31(2):173-177.

[5]Jacobson TZ,Bar1ow DH,Garry R,et a1.Laparoscopic surgeryforpe1vicpainassociatedwithendometriosis[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2016(4):1-12.

[6]Steinthorsdottir V,Thor1eifsson G,Aradottir K,et a1.Common variants upstream of KDR encoding VEGFR2 and in TTC39B associate with endometriosis[J].Nature Communications,2016,7:12350.

[7]錢睿亞,盧丹,盛潔,等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后后續(xù)治療的方法探討[J].北京醫(yī)學(xué),2017,39(6):603-606.

[8]李境.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016,6(4):61-63,66.